مجله اینترنتی دیتاسرا
امروز سه شنبه ۲۰ آذر ۱۳۹۷

اختلالات ویتیلیگو: بررسی جامع قسمت1: مقدمه، اپیدمیولوژی، کیفیت زندگی، تشخیص، تشخیص افتراقی، روابط، هیستوپاتولوژی، اتیولوژی و اضافی Vitiligo: A comprehensive overview Part I: Introduction, epidemiology, quality of life, diagnosis, differential diagnosis, associations, histopathology, etiology, and work-up

Abstract



Vitiligo is an acquired pigmentary disorder of unknown etiology that is clinically characterized by the development of white macules related to the selective loss of melanocytes. The prevalence of the disease is around 1% in the United States and in Europe, but ranges from less than 0.1% to greater than 8% worldwide. A recorded predominance of women may reflect their greater willingness to express concern about cosmetically relevant issues. Half of all patients develop the disease before 20 years of age. Onset at an advanced age occurs but is unusual, and should raise concerns about associated diseases, such as thyroid dysfunction, rheumatoid arthritis, diabetes mellitus, and alopecia areata. Generalized vitiligo is the most common clinical presentation and often involves the face and acral regions. The course of the disease is unpredictable and the response to treatment varies. Depigmentationmay be the source of severe psychological distress, diminished quality of life, and increased risk of psychiatric morbidity. Part I of this two-part series describes the clinical presentation, histopathologic findings, and various hypotheses for the pathogenesis of vitiligo based on past and current research. ( J Am Acad Dermatol 2011;65:473-91.)



Keywords: autoimmune; depigmentation; depigmented; hypopigmentation; hypopigmented; leukoderma; macule; melanocyte; melanosome; vitiligo.



چکیده فارسی



ویتیلیگو یک اختلال پیگمنتی اکتسابی با اتیولوژی ناشناخته است که پیشرفت ماکول های سفید مربوط به فقدان انتخابی ملانوسیت ها از ویژگی های بالینی آن به شمار می آید. شیوع این بیماری در آمریکا و اروپا حدود 1% است اما گسترۀ آن در دنیا از کمتر از 1/0% تا بیش از 8% میباشد. زن ها غالبا بیشتر از مردان تمایل دارند که نگرانی خود دربارۀ موضوعاتی که به زیبایی آنها مربوط میشود، را ابراز کنند. این بیماری در نیمی از بیماران تا قبل از 20 سالگی پیشرفت خود را آغاز می کند. شروع آن در سن بالا نیز رخ می دهد اما یک پدیدۀ غیرعادی است و در صورت مواجه با آن باید نگران بیماری های مرتبط مانند کم کاری غدۀ تیروئید، روماتیسم، آرتروز، دیابت قندی، و طاسی آلوپسیا (ناحیه ای) شد. ویتیلیگوی ژنرالیزه شایع ترین حضور بالینی است که غالبا نواحی صورت و آکرال را در بر می گیرد. دورۀ این بیماری غیرقابل پیش بینی است و واکنش درمانی به آن متفاوت است. دپیگمنتاسیون سرچشمۀ استرس فیزیولوژیکی شدید میباشد که کیفیت زندگی را کم می کند و خطر بیماری روانپزشکی را افزایش می دهد. در قسمت اول این سری دو قسمتی با توجه تحقیقات گذشته و حاضر، به توضیح حضور بالینی ، یافته های هیستوپاتولوژی و فرضیه های گوناگون دربارۀ پاتوژنسیس ویتیلیگو خواهیم پرداخت.



کلیدواژه: توایمون،دپیگمنتاسیون،دپیگمنته،هیپوپیگمنتاسیون،هیپوپیگمنته،لوکودرما،ماکول، ملانوست، ملانوسوم، ویتیلیگو


مشخصات

مشخصات

توسط: Ali Alikhan, MD, Lesley M. Felsten, MD, Meaghan Daly, MD, and Vesna Petronic-Rosic, MD مجله: American Academy of Dermatology سال انتشار: 2011 میلادی تعداد صفحات متن اصلی: 19 تعداد صفحات متن ترجمه: 27 تاریخ درج: ۱۳۹۵/۵/۲۶ منبع: دیتاسرا

خرید آنلاین فایل ترجمه

خرید آنلاین فایل ترجمه

عنوان: اختلالات ویتیلیگو: بررسی جامع قسمت1: مقدمه، اپیدمیولوژی، کیفیت زندگی، تشخیص، تشخیص افتراقی، روابط، هیستوپاتولوژی، اتیولوژی و اضافی حجم: 1.61 مگابایت فرمت فایل: pdf قیمت: 19000 تومان رمز فایل (در صورت نیاز): www.datasara.com

دانلود فایل اصلی

دانلود فایل اصلی

عنوان: Vitiligo: A comprehensive overview Part I: Introduction, epidemiology, quality of life, diagnosis, differential diagnosis, associations, histopathology, etiology, and work-up

رمز فایل
رمز فایل (در صورت نیاز): www.datasara.com

نمای مطلب

نکات کلیدی




  • ویتیلیگو یک اختلال پیگمنتاسیونی است که به صورت ماکول ها و پچ های سفید ظاهر میشود.

  • ویتیلیگو در هر سنی می تواند رخ دهد و هر دوجنسیت را تحت تأثیر خود قرار دهد.

  • ویتیلیگو معمولا بدون نشانه است.



ویتیلیگو نوعی اختلال اکتسابی پوست و غشای ماکوس است که ماکول ها و پچ های دپیگمنته از ویژگی های آن است و در اثر تخریب انتخابی ملانوسیت ها رخ میدهد. این بیماری ممکن است در هر سنی ظاهر شود؛ مواردی از این بیماری در شش ماهگی گزارش شده است. تقریبا 0.5% تا 1% مردم دنیا دچار این بیماری هستند و در نیمی از افراد قبل از 20 سالگی رخ می دهد. شیوع این بیماری بین زنان و مردان تقریبا یکسان است. نوع پوست و نژاد تأثیری در میزان رخداد این بیماری نداشته است. ویتیلیگو میتواند یک بیماری زیانبار فیزیولوژیکی  به ویژه در افراد تیره پوست باشد. چرا که این بیماری در این افراد راحت تر جلب توجه می کند. ظاهرا انتقال ژنتیکی این بیماری به روش پلی ژنیک/مولتی فاکتوری می باشد. پاتوژنسیس واقعی ویتیلیگو در دست بحث و بررسی است و به عوامل اتوایمون(AI)، تنش اکسایشی و یا اختلال نروژنیک سیمپاتتیک نسبت داده شده است. ویتیلیگو را به دو دستۀ عمده تقسیم می کنند:ویتیلیگوی غیرسگمنتال(NSV) که شایع تر است و سگمنتال.(SV)  گروه کار اروپایی ویتیلیگو (VETF) ، NSVرا اینگونه تعریف میی کند: یک اختلال رنگدانه ای مزمن و اکتسابی که وجود پچ های سفید غالبا سیمتریک از ویژگی های آن است که با توجه به کم کاری اساسی اپیدرمال و گاها ملانوسیت های فولیکول مو به مرور زمان اندازۀ آن بیشترمی شود. انتشار SV به صورت یک سویه است ممکن است به صورت نسبی یا کاملا با درماتوم تطابق داشته باشد(شکل 1). ضایعات ویتیلیگو ممکن است باعث خارش نیز شوند و مستعد آفتاب سوختگی نیز باشند. پدیدۀ کوبنر( Koebner) شایع است(شکل 2). ویتیلیگو یک اختلال مداوم مزمن به شمار می رود ؛رپیگمنتاسیون خودانگیخته نادر است و به شکل پریفولیکولی رخ می دهد (شکل 3). خیلی از افراد مبتلا اطلاعات کافی در مورد بیماری خود ندارند. در مطالعه ای،  51.3% بیماران بر این باورند که علت بیماری آنها به مراقبت های پزشکی ضعیف برمی گردد، 30% رفتار شخصی را عامل آن می دانند،25% رژیم غذایی ،21.3% وضعیت و شرایط و 20% دیگر نیز آلودگی هوا را مقصر ابتلا به بیماری می دانند.



اپیدمیولوژی



نکات کلیدی



شیوع ویتیلیگو احتمالا کمتر از 1% است اما این میزان در مناطق مختلف فرق دارد.

زنان معمولا دیرتر از مردان مبتلا می شوند.



شیوع بیماری ویتیلیگو در نوشته ها 0.5% تا 1% بیان شده است. مطالعات گسترده در چین، هند و دانمارک نشان داده است که شیوع بیماری در این کشورها به ترتیب 0.093%،0.005% و0.38% است. منطقۀ گجرات هندوستان بیشترین شیوع وییتیلیگو در دنیا را دارد یعنی حدود  8.8%. زنان و مردان به یک اندازه در معرض این بیماری قرار دارند. اما زنان بیشتر از مردان در صدد درمان آن هستند. میانگین سن آغاز بیماری در افرادی که سابقۀ خانوادگی مثبت دارند، زودتر است و از 7.7% تا بیش از50% می باشد. شیوع ویتیلیگو در زنان جوان( 30 سال) به طور معنی داری بیشتر از مردان جوان است. شیوع اوج زنان در دهۀ اول و در مردان در دهۀ پنجم زندگی میباشد. تشخیص ویتیلیگو در تابستان و بهار بیشتر است(64.4%).



خلاصه



ویتیلیگو یک اختلال پیگمنتی است که منجر به ماکولهای سفید میشود که در هر مقطع زمانی از طول زندگی ظاهر میشوند و از نظر فیزیولوژیکی مخرب و زیانبار هستند.



ویتیلیگو در تمام تیپ های پوستی رخ می دهد و تناوب آن در زن و مرد یکسان است.



با وجود انکه اختلالات مربوط به کمبود پگمنت تفاوت گسترده ای با هم دارند، اما برای تشخیص این بیماری بیوپسی به ندرت لازم می شود.



فرضیه ها گوناگونی در مورد اتیولوژی و همینطور شواهد زیادی که موید ارتباط پدیدۀ اوتوایمون با زمینۀ ژنتیکی زیرساختی میباشند مطرح شده است.



شکل 1:ویتیلیگوی سگمنتال در سمت چپ شکم و کشالۀ ران



شکل 2.پدیدۀ کوبنر در سطح مشترک بین چفت فلزی ساعت مچی و سطحی ونترال(شکمی) مچ دست.



 شکل 3.رپیگمنتاسیون خودانگیخته که به شکل فولیکولی رخ می دهد.



نکات کلیدی



ویتیلیگو آسیب قابل توجه به کیفیت زندگی وارد می کند.

زنان عموما بیشتر از مردان تحت تأثیر این اختلال قرار می گیرند.

ارزشیابی کیفیت زندگی بیمار در دوران ابتلا به بیماری اهمیت دارد.



ویتلیگو یک اختلال فیزولوژیکی مخرب است. حقیقت امر این است که وقوع بیماری در نواحی روباز(صورت و دست ها) تأثیر عمده ای بر عزت نفس و خودشناسی دارد. درک برخی از جوامع از ویتیلگو بسیار پیش پا افتاده و ناچیز است و بر این باور هستند که این بیماری یک از علائم لپروسی(لپروسی) یا عفونت انتقال یافته از رابطۀ جنسی است. در این جوامع زنان مبتلا به ویتیلیگو در مسائلی چون ازدواج و یافتن فرصت های تحصیل و شغلی با مشکل مواجه هستند. بسیاری از بیماران نگران وخیم تر شدن بیماری هستند. این امر زندگی آنها را تحت تأثیر قرار داده و نوعی احساس خجالت ، افسردگی، شرم در این بیماران پدید می آورد. ارزشیابی کیفت زندگی (QOL) باید در طی اولین مشاوره انجام گیرد. چرا که ارزشیابی شدت بیماری از نظر بیمار و پزشک با هم متفاوت است و برای ارشزیابی میزان رضایت بیمار، QOL باید در طول مدت درمان پیگیری شود. نمرات شاخص کیفیت زندگی درماتولوژی(DLQI) از 4.82 تا 14.72 است که در زیرمقیاس های(subscales) خاص(احساسات،پوشش،مسائل اجتماعی و اوقات فراغت) از مبتلایان پسوریازیس وخیم تراست. مطالعات حاکی از آن است که ویتیلیگو در مقایسه با اگزمای دست و پسوریازیس در فشار روحی و عاطفی سهم دارد و اینکه زنان بیشتر از مردان از ابتلا به این بیماری رنج می برند. در مطالعه ای بر رو 158 بیمار مبتلا به ویتلیگو نشان داده شد که نژاد سیاه و سفید بر میزان آشفتگی و ناراحتی ناشی از این اختلال تأثیری ندارد. مبتلایان به اختلال ویتیلیگو با مشکلات جنسی و بسیاری از مشکلات فیزولوژیکی مانند اختلال خواب، افسردگی، اضطراب و افسرده خویی و اختلال سازگاری مواجه بودند. متغییرهای طبی مانند مدت بیماری، درگیری سینه و صورت، درمان های قبلی، تیپ پوستی تیره تر، شدت بیماری بر اساس ارزشیابی بیمار و میزان بیماری، QOL ضعیف تری را پیش بینی می کنند.



تشخیص



نکات کلیدی



ویتلیگو را به سه گروه لوکالیزه،ژنرالیزه و یونیورسال تقسیم می کنند.



ویتیلیگو  نوعا در نواحی مالش (friction) پیشرفت می کنند که نشان دهندۀ کوبرنیزاسیون است.

از یک لامپ
Wood می توان در تشخیص استفاده کرد؛ بیوپسی به ندرت لازم میشود.

Ponctue' و quadrichrome از نمونه های نادر ویتلیگو هستند



ماکول ها یا پچ های  سفید یکنواخت، مجزا با حاشیۀ محدب پوست نرمال را احطه مکند. با وجود این خارش اسمپتوماتک معمولا گزارش شده است. ویتیلیگو در نواحی که معمولا هایپرپگمنت میشوند مانند صورت (periorificial)، سطح پشت دست، نوک پستان، زیر بغل،ناف، استخوان خاجی (acrum) و نواحی کشالۀ ران inguinal/ anogenital فراوان تر است.



این بیماری در اندام های انتهایی مثل آرنج ها،زانوها،انگشتان و قسمت های تا شوندۀ مچ ها بوجود می آید.کوبرنیزاسیون به صورت تیپیکال است. لئوکوتریکیا(Leukotrichia) اغلب اوقات با دپیگمنتاسیون اپیدرمی مجاور ارتباط دارد.



 تشخیص ویتیلیگو معمولا به صورت طبی و با استفاده از لامپ Wood انجام میگیرد.لامپ Wood دستگاه اشعۀ ultraviolet (UV) دستی است که امواج ultraviolet A (UVA) را با طول تقریبا 365 نانومتر منتشر می کند.لامپ Wood،عکسبرداری و یا میکروسکوپی کانفوکال رفلکتانس در بافت زنده نیز به نمایش پیشرفت ویتیلیگو در طول زمان کمک می کند. انجمن درماتولوژیستهای بریتانیا توصیه هایی برای تشخیص و ارزشیابی بیماران مبتلا به ویتیلیگو ارائه داده اند(جدول 1).



ویتیلیگو معمولا در نواحی درمعرض آفتاب در طول ماه های تابستان و بهار بسیار شایع می شود. آفتاب سوختگی شدید ، بارداری، ترومای پوست و استرس روحی شروع این بیمار را جلو می اندازد. روند پیشروی ویتیلیگو معمولا چه در گسترش ضایعات سانتریفیوژال ویتیلیگو موجود و چه ظهور ضایعات جدید ،کند است. در مطالعه ای، پیشروی بیماری  در 88.8% بیماران دارای سابقۀ خانوادگی مثبت، NSV، مدت بیماری طولانی تر، پدیدۀ کوئبنر و درگیری غشای موکوس(مخاطی) بیشتر است.انتشار بسیار زیاد کوئبنریزاسیون و پیشرفت بیماری در NSV مشاهده شد.ویتیلیگو به سه نوع لوکالیزه، ژنرالیزه و یونیورسال تقسیم بندی میشود.ویتیلیگوی لوکالیزه خود به سه نوع فوکال، (شکل 5)، سگمنتال(درماتومال یا Blaschko-linear؛ شکل 1) و موکوسال تقسیم میشود. ویتیلیگوی ژنرالیزه به صورت آکروفاشال، وولگاریس(شکل 6) یا ترکیبی از هر دو است. ویتیلیگوی یونیورسال بیش از 80% پوست را درگیر می کند. ویتیلیگو ژنرالیزه شایعترن نوع ویتیلیگو است. انگشتان، زیربغل، مچ ها و کشالۀ ران ، اورفک ها((orifices مانند دهان، چشم ها و اندام تناسلی درگیر ویتیلیگوی ولگارس میشوند. SV معمولا در دوران کودکی در درماتوم تریژیمنال همراه با پولیوسیس آغاز میشود و معولا پایدار و همیشگی است. ویتیلیگوی ژنرالیزه بعدها در نواحی در معرض فشار، سایش، و یا تروما آغاز می شود و به صورت ناگهانی افزایش میابد. مو نیز در مراحل بعدی تحت تأثیر قرار می گیرد. غالبا  سابقۀ خانوادگی یا شخصی اختلالات AI وجود دارد. بدترین QOL در بیمارانی دیده میشود که ویتیلیگوی یونیورسال دارند.  comorbidities AI در این بیماران دیده میشود. علاوه بر این، سابقۀ بیماری در این بیماران مثبت است.



ویتیلیگوی ponctue' نادر است؛ ماکول های آملانوتی به شکل کاغذ رنگی و گسسته بر روی پوست عادی یا هایپرپیگمنت رخ می دهند. ویتلیگوی تریکروم(سه رنگی) به رنگ برنزه است که وسعت آن در پوست معمولی و دپیگمنته متغیر است. بر اساس هیستوپاتولوژی، سلول های التهابی، سلول های لانگرهانس و ملانوفاژها در این ناحیۀ برنزۀ متوسط بیشتر از پوست معمولی یا پوست مبتلا به ویتیلیگو است.تعداد ملانوست ها در پوست مبتلا به ویتلیگو بیشتر است و در پوست معمولی کمتر است. ویتیلیگوی کوادریکروم( چهاررنگ) دارای هایپرپیگمنتاسیون حاشیه ایی یا پریفولیکولی بیشتری بود؛ این امر در تیپ های پوستی تیره و در نواحی رپیگمنتاسیون شایع تر است. ویتیلیگوی آبی به دلیل نبود ملانوسیت های اپیدرمی و وجود ملانوفاژهای درمی متعدد رنگ آبی- خاکستری به خود میگیرد. ویتیلیگوی التهابی ( یا وتیلیگوی توام با کناره های ملتهب) بیانگر اریتما در حواشی ماکول های دپیگمنته است.



برای بررسی و کشف دپیگمنتاسون ژنیال در صورت وجود، آزمایش کل پوست بدن الزامی است. میزان تیروتروپتین( هورمون محرک تیروئید) و شمارش کامل کویچه های خون بویژه با پیشرفت علائم و نشانه ها باید لحاظ شود .آنتی بادی های آنتی تیروئید پراکسیداز و یا آنتی تیروگلوبولین بویژه در صورت وجود علائم بیماری تیروئید ارزش صرف وقت را دارند.



شکل 4. ماکول ویتیلیگوی بارز-به دپیگمنتاسیون و حاشیه های محدب توجه کنید.



جدول1:رابطۀ بریتانیایی توصیه های درماتولوژیست ها










تشخیص ویتلیگو در صورت  presentation کلاسیک سرراست و مستقیم است



وقتی  presentationاِتیپیکال باشد، موارد برای ارزشیابی تخصصی  باید به درماتولوژیست ارجاع داده شود



در افراد بزرگسال مبتلا به ویتیلیگو،ازمایش خون جهت بررسی عملکرد تیروئید باید لحاظ شود



Wood’s lamp  در تعیین وسعت و فعالیت ویتیلیگو و همچنین نمایش پاسخ به تراپی می تواند موثر باشد



پاسخ به درمان در ویتیلیگو باید در زمینۀ سابقۀ طبی مد نظر قرار گیرد که تشخیص که رپیگمنتاسیون همزمان رخ می دهد اما شایع نیست.



متخصصان بالینی باید تأثیرات کیفیت زندگی و سایکولوژیکی ویتیلیگو بر بیماران را مورد ارزشیابی قرار دهند



در آزماشات بالینی ویتیلیگو،بهبود بیمار مهمترین مقیاس نتیجه است.




 


با اقتباس از Gawkrodger و دیگران



هیچ سیستم staging استاندارد جامع و بین المللی تا امروز برای ویتیلیگو ارائه نشده است. گروه کار اروپایی ویتیلیگو (VETF) در سال 2007 سیستمی ارائه داد که میزان، staging و گسترش ویتیلیگو را ارزشیابی و برآورد می کند. بواسطۀ یک سیستم staging اصولی، امکان مطالعات اپیدمیولوژیک بین المللی گسترده تر فراهم می شود و در نتیجه ویژگی های اختلال را بهتر و بیشتر می توان شناخت و مقایسات معنادار آزمایشات بالینی با مودالایته های درمانی مشابه یا متفاوت امکان پذیر خواهد شد.



تشخیص افتراقی



نکات کلیدی



- تشخیص افتراقی ویتیلیگو گسترده و وسیع است



- عواملی شغلی و پزشک زاد(iatrigenic) دپیگمنتاسون در ایجاد بیماری هایی مثل ویتیلیگو نقش دارند



-اختلالات رایج با پرزنتاسیون((presentation مشابه، شامل دپیگمنوتوس نووس،هیپوملانوس گوتات ناشناخته و کچلی قرمز رنگ میشود



تشخص افتراقی وتیلیگو گسترده و وسیع است (جدول 2)؛ بااینحال، داشتن سابقۀ خوب بواسطۀ بررسی فیزیکی و کاربرد بجا و مناسب هیستوپاتولوی به تشخصیص آسان و درست کمک می کند (شکل 8). لوکودرمای شیمیایی و ویتیلیگوی شغلی در ابتدا در اثر دپیگمنتاسیون تماسی  ایجاد می شود. اما بعدا به سایر نواحی بدن گسترش میابد. دترجنت ها، عطر، رنگ، شوینده ها، حشره کش ها،کاندوم های لاستیکی ، دمپایی های لاستیکی،کفش و جوراب مشکی، خط چشم، خط لب، رژلب، خمیردندان، مواد ضدعفونی حاوی مشتقات فنولی و صابون "ضد میکروب" حاوی یدید جیوه عامل لوکودرمای شمیایی هستند. ویتیلیگوی شغلی در افرادی بوجود می آید که با مشتقات کاته کولی فنولی مانند اتر مونوبنزیل، هیدروکینن، فنول بوتیل پارترتیاری ، کاته کول بوتیل پاراترتیاری ، فنول آمیل پاراترتیاری ، اتر مونومتیل هیدروکینن و هیدروکینن سر و کار دارند. دپیگمنتاسیون در کفاش ها و کسانی که با ترکیبات حاوی آرسنیک تماس دارند نیز گزارش شده است.دپیگمنتاسیون نووس نوعی هیپوپیگمنتاسیون سگمنتال است که در سال اول زندگی قابل شناسایی است و اندازۀ آن متناسب با رشد کودک  ثابت است(شکل 9).تعداد ملانوسیت ها نرمال است اما تولید پیگمنت ملانین کاهش میابد.با Wood’s lamp، اختلاف بین پوست معمولی و پوست ضایعه دیده نسبت به ویتیلیگو کمتر جلب توجه می کند.  Piebaldismنوع بیماری غالب اتوزومی است که در هنگام تولد خود را نشان می دهد بدین گونه که خط میانی قدامی سر دپیگمنته شده و کاکل موی پیشانی به رنگ سفید در میاید (poliosis). انتشار بر روی پیشانی و ساق پا به تأئید تشخیص بیماری کمک می کند.


 برچسب ها: 

Vitiligo A comprehensive overview Part I Introduction epidemiology quality of life diagnosis differential diagnosis associations histopathology etiology and workup

اختلالات ویتیلیگو بررسی جامع قسمت1 مقدمه، اپیدمیولوژی، کیفیت زندگی، تشخیص، تشخیص افتراقی، روابط، هیستوپاتولوژی، اتیولوژی و اضافی

ISI

ماکول

Paper

macule

Papers

توایمون

ملانوست

Article

vitiligo

دپیگمنته

لوکودرما

ملانوسوم

ویتیلیگو

Articles

مقاله ISI

autoimmune

leukoderma

melanocyte

melanosome

دانلود ISI

depigmented

هیپوپیگمنته

ترجمه مقاله

دپیگمنتاسیون

دریافت مقاله

hypopigmented

مقاله انگلیسی

Persian Paper

depigmentation

خرید ترجمه ISI

هیپوپیگمنتاسیون

ترجمه مقاله ISI

Persian Article

hypopigmentation

دانلود مقاله ISI

مقاله رایگان ISI

خرید ترجمه مقاله

دانلود ترجمه ISI

ترجمه مقاله پزشکی

دانلود مقاله جدید

مقالات رایگان ISI

دریافت مقالات ISI

دریافت مقاله پزشکی

مقاله ISI با ترجمه

مقاله انگلیسی جدید

خرید ترجمه انگلیسی

فروش ترجمه انگلیسی

دانلود مقاله انگیسی

ترجمه مقاله انگلیسی

خرید ترجمه ISI پزشکی

مقالات معتبر انگلیسی

ترجمه مقالات انگلیسی

دریافت مقاله انگلیسی

ترجمه مقاله ISI پزشکی

دانلود مقاله جدید ISI

مقاله رایگان ISI پزشکی

خرید ترجمه مقاله پزشکی

دانلود ترجمه ISI پزشکی

مقاله انگلیسی با ترجمه

مقالات رایگان ISI پزشکی

دریافت مقالات ISI پزشکی

دانلود رایگان مقاله ISI

Translate English Paper

مقاله انگلیسی جدید پزشکی

خرید ترجمه انگلیسی پزشکی

فروش ترجمه انگلیسی پزشکی

دانلود مقالات رایگان ISI

ترجمه مقاله انگلیسی پزشکی

دانلود مقاله ISI با ترجمه

دانلود مقاله انگلیسی جدید

دریافت مقاله انگلیسی جدید

Translate English Article

مقالات معتبر انگلیسی پزشکی

ترجمه مقالات انگلیسی پزشکی

دریافت مقاله انگلیسی پزشکی

ترجمه مقالات معتبر انگلیسی

Translate Paper in English

دانلود مقاله انگلیسی رایگان

دانلود رایگان مقاله انگلیسی

دانلود مقاله انگلیسی رایگان

دریافت مقاله انگلیسی رایگان

Translate Article in English

دانلود رایگان مقاله ISI پزشکی

دانلود مقاله انگلیسی با ترجمه

دریافت مقاله انگلیسی با ترجمه

دانلود مقالات رایگان ISI پزشکی

دانلود مقاله انگلیسی جدید پزشکی

دریافت مقاله انگلیسی جدید پزشکی

Translation of Paper in English

ترجمه مقالات معتبر انگلیسی پزشکی

دانلود مقاله انگلیسی رایگان پزشکی

دانلود رایگان مقاله انگلیسی پزشکی

دانلود مقاله انگلیسی رایگان پزشکی

دریافت مقاله انگلیسی رایگان پزشکی

Translation of Article in English

دریافت مقاله انگلیسی با ترجمه پزشکی

شرح و بررسی دو فاکتور: چه چیز تعیین کننده مقدار پیشرفت در بیمار هانتینگتون است؟ یک مطالعه ام آر آی برای طول دوره زندگی
فايل پيوست

Abstract Background: Over the past several years, increased attention has been devoted to understanding regionally selective brain changes that occur in Huntington’s disease and their relationships to phenotypic variability. Clinical progression ... [ ادامه مطلب ]

مجله: National Institutes of Health (NIH)
پرداخت و دانلود قیمت: 12500 تومان

زایمان و غوطه وری در آب به عنوان مرحله مهمی برای بیشتر بیماران مراقبت های سلامتی یا روشی جدید برای رشته مامایی
فايل پيوست

Abstract Many pregnant women have concerns associated with childbirth. They feel especially anxious about the health of the child, but also about their own comfort. They are concerned about the duration ... [ ادامه مطلب ]

مجله: National Institutes of Health (NIH)
پرداخت و دانلود قیمت: 7500 تومان

اختلالات ویتیلیگو: بررسی جامع؛ قسمت دوم، گزینه ها و شیوۀ درمان
فايل پيوست

Abstract Vitiligo is a common skin disorder that results in depigmentation. With the appropriate management, many patients can minimize disease progression, attain repigmentation, and achieve cosmetically pleasing results. There are numerous ... [ ادامه مطلب ]

مجله: National Institutes of Health (NIH)
پرداخت و دانلود قیمت: 22000 تومان

الگوهای نامطلوب مربوط به تشخیص ام 0 در بیماران مبتلا به سرطان سینه در طول سال 2008-1978
فايل پيوست

Abstract Little is known about time trends in metastases in the patients treated in routine health care facilities without metastases at diagnosis (M0) and about survival after these metastases. Data on ... [ ادامه مطلب ]

مجله: National Institutes of Health (NIH)
پرداخت و دانلود قیمت: 11500 تومان

درمان ویتیلیگو با پهن باند فرابنفش بی و ویتامین ها
فايل پيوست

Abstract Background: While oral psoralen plus ultraviolet A (PUVA) remains the most popular therapeutic modality for vitiligo, recent reports have shown that narrowband ultraviolet B (UVB) also induces significant repigmentation. In ... [ ادامه مطلب ]

مجله: National Institutes of Health (NIH)
پرداخت و دانلود قیمت: 5000 تومان

نقش افسردگی عمده، در عملکردهای عصبی بیماران با اختلال استرس پس از سانحه
فايل پيوست

Abstract Background: Posttraumatic stress disorder (PTSD) and major depressive disorder (MDD) frequently co-occur after traumatic experiences and share neurocognitive disturbances in verbal memory and executive functioning. However, few attempts have been ... [ ادامه مطلب ]

مجله: National Institutes of Health (NIH)
پرداخت و دانلود قیمت: 9000 تومان

نقش از خود بیگانگی شغلی در تخریب قابلیت های کاری و سالخوردگی ناسالم
فايل پيوست

Abstract The main purpose of this study is to illustrate how, within the nursing profession, work ability can be deteriorated by a job alienation mechanism which acts differently according to age. From ... [ ادامه مطلب ]

مجله: National Institutes of Health (NIH)
پرداخت و دانلود قیمت: 7000 تومان

کنش متقابل آلودگی صدا و فشار خون در کارخانه های نساجی استان ایلام، ایران
فايل پيوست

Abstract The aim of the present study was to assess the industrial noise pollution and its effects on the blood pressure of workers during activities in textile factory in Ilam, which ... [ ادامه مطلب ]

مجله: National Institutes of Health (NIH)
پرداخت و دانلود قیمت: 14000 تومان

فایل اکسل جامع طراحی دیوار حائل (با در نظر گرفتن نیروی زلزله)
فايل پيوست

تک فایل اکسل طراحی دیوار حائل (با در نظر گرفتن نیروی زلزله) دیوار حائل یا سازه نگهبان بنایی است که به منظور تحمل بارهای جانبی ناشی از خاکریز پشت دیوار، سازه ... [ ادامه مطلب ]

پرداخت و دانلود قیمت: 7500 تومان
 مشخصات کلی: 

گروه: اکسل طراحی

2 فایل اکسل مجزا جهت طراحی فونداسیون تجهیزات افقی، قائم و پیت (Air Separation Units, Heat Exchangers, Drums, Pits...)
فايل پيوست

2 فایل اکسل مجزا جهت طراحی فونداسیونهای تجهیزات: Air Separation Units, Heat Exchangers, Horizontal & Vertical Drums, Pits پالایشگاه ها و مجتمعهای پتروشیمی مجموعه هایی متشکل از تجهیزات گوناگون صنعتی هستند؛ تجهیزاتی ... [ ادامه مطلب ]

پرداخت و دانلود قیمت: 9500 تومان
 مشخصات کلی: 

گروه: اکسل طراحی

3 فایل اکسل مجزا جهت طراحی فونداسیون های تجهیزات دینامیک: Compressors & Pumps (reciprocating & centrifugal), Oil-Water Skid
فايل پيوست

3 فایل اکسل مجزا جهت طراحی فونداسیونهای تجهیزات دینامیک: Compressors & Pumps (reciprocating & centrifugal), Oil / Water Skid در ساخت یک مجتمع پتروشیمی تجهیزات متعددی مورد استفاده قرار می گیرد. برخی از ... [ ادامه مطلب ]

پرداخت و دانلود قیمت: 12500 تومان
 مشخصات کلی: 

گروه: اکسل طراحی

دستورالعمل جامع آشنایی با اصول طراحی سکوهای ثابت فلزی دریایی
فايل پيوست

مجموعه دستورالعمل های ارائه شده در دیتاسرا شامل ضوابط و مراحل تحلیل و طراحی سازه های گوناگون صنعتی و بر اساس الزامات مندرج در آیین نامه های معتبر داخلی و ... [ ادامه مطلب ]

پرداخت و دانلود قیمت: 25000 تومان

دستورالعمل کاربردی و گام به گام طراحی سازه های باز بتنی (پایپ رک ها) و فونداسیون
فايل پيوست

مجموعه دستورالعمل های ارائه شده در دیتاسرا شامل ضوابط و مراحل تحلیل و طراحی سازه های گوناگون صنعتی و بر اساس الزامات مندرج در آیین نامه های معتبر داخلی و ... [ ادامه مطلب ]

پرداخت و دانلود قیمت: 15000 تومان

دستورالعمل طراحی سازه های فولادی به روش DIRECT ANALYSIS METHOD بر اساس آئین نامه AISC با استفاده از نرم افزارهای SAP و ETABS
فايل پيوست

مجموعه دستورالعمل های ارائه شده در دیتاسرا شامل ضوابط و مراحل تحلیل و طراحی سازه های گوناگون صنعتی و بر اساس الزامات مندرج در آیین نامه های معتبر داخلی و ... [ ادامه مطلب ]

پرداخت و دانلود قیمت: 12500 تومان

دستورالعمل طراحی فونداسیون های تجهیزات ارتعاشی (چرخشی، رفت و برگشتی)ـفارسی
فايل پيوست

مجموعه دستورالعمل های ارائه شده در دیتاسرا شامل ضوابط و مراحل تحلیل و طراحی سازه های گوناگون صنعتی و بر اساس الزامات مندرج در آیین نامه های معتبر داخلی و ... [ ادامه مطلب ]

پرداخت و دانلود قیمت: 12500 تومان

تقویت کننده ی شبه تفاضلی کلاس-AB برمبنای اینورتر CMOS برای کاربردهای HF
فايل پيوست

 Abstract This paper presents a CMOS inverter-based c1ass-AB pseudo differential amplifier for HF applications using new sim pIe rail-to-rail CMFB circuit. The proposed circuit em ploys two CMOS inverters and the ... [ ادامه مطلب ]

پرداخت و دانلود قیمت: 5000 تومان

روش جاروب رو به عقب، برای حل پخش بار در شبکه های توزیع
فايل پيوست

Abstract A methodology for the analysis of radial or weakly meshed distribution systems supplying voltage dependent loads is here developed. The solution process is iterative and, at each step, loads are ... [ ادامه مطلب ]

پرداخت و دانلود قیمت: 8000 تومان

بازسازی سه بعدی و تشخیص چهره با استفاده از ICA مبتنی بر هسته و شبکه های عصبی
فايل پيوست

Abstract Kernel-based nonlinear characteristic extraction and classification algorithms are popular new research directions in machine learning. In this paper, we propose an improved photometric stereo scheme based on improved kernel-independent component ... [ ادامه مطلب ]

پرداخت و دانلود قیمت: 9000 تومان

ناحیه کاربری

فرمت ایمیل صحیح نمی باشد. ایمیل خود را وارد نمایید.

رمز عبور خود را وارد نمایید.

مجله اینترنتی دیتاسرا
کلیه حقوق مادی و معنوی این وبسایت متعلق به گروه نرم افزاری دیتاسرا می باشد.
ایمیل:
support.datasara[AT]gmail[دات]com

Copyright © 2018