اختلالات ویتیلیگو: بررسی جامع قسمت1: مقدمه، اپیدمیولوژی، کیفیت زندگی، تشخیص، تشخیص افتراقی، روابط، هیستوپاتولوژی، اتیولوژی و اضافی Vitiligo: A comprehensive overview Part I: Introduction, epidemiology, quality of life, diagnosis, differential diagnosis, associations, histopathology, etiology, and work-up

نکات کلیدی

• ویتیلیگو یک اختلال پیگمنتاسیونی است که به صورت ماکول ها و پچ های سفید ظاهر میشود.


• ویتیلیگو در هر سنی می تواند رخ دهد و هر دوجنسیت را تحت تأثیر خود قرار دهد.


• ویتیلیگو معمولا بدون نشانه است.

ویتیلیگو نوعی اختلال اکتسابی پوست و غشای ماکوس است که ماکول ها و پچ های دپیگمنته از ویژگی های آن است و در اثر تخریب انتخابی ملانوسیت ها رخ میدهد. این بیماری ممکن است در هر سنی ظاهر شود؛ مواردی از این بیماری در شش ماهگی گزارش شده است. تقریبا 0.5% تا 1% مردم دنیا دچار این بیماری هستند و در نیمی از افراد قبل از 20 سالگی رخ می دهد. شیوع این بیماری بین زنان و مردان تقریبا یکسان است. نوع پوست و نژاد تأثیری در میزان رخداد این بیماری نداشته است. ویتیلیگو میتواند یک بیماری زیانبار فیزیولوژیکی  به ویژه در افراد تیره پوست باشد. چرا که این بیماری در این افراد راحت تر جلب توجه می کند. ظاهرا انتقال ژنتیکی این بیماری به روش پلی ژنیک/مولتی فاکتوری می باشد. پاتوژنسیس واقعی ویتیلیگو در دست بحث و بررسی است و به عوامل اتوایمون(AI)، تنش اکسایشی و یا اختلال نروژنیک سیمپاتتیک نسبت داده شده است. ویتیلیگو را به دو دستۀ عمده تقسیم می کنند:ویتیلیگوی غیرسگمنتال(NSV) که شایع تر است و سگمنتال.(SV)  گروه کار اروپایی ویتیلیگو (VETF) ، NSVرا اینگونه تعریف میی کند: یک اختلال رنگدانه ای مزمن و اکتسابی که وجود پچ های سفید غالبا سیمتریک از ویژگی های آن است که با توجه به کم کاری اساسی اپیدرمال و گاها ملانوسیت های فولیکول مو به مرور زمان اندازۀ آن بیشترمی شود. انتشار SV به صورت یک سویه است ممکن است به صورت نسبی یا کاملا با درماتوم تطابق داشته باشد(شکل 1). ضایعات ویتیلیگو ممکن است باعث خارش نیز شوند و مستعد آفتاب سوختگی نیز باشند. پدیدۀ کوبنر( Koebner) شایع است(شکل 2). ویتیلیگو یک اختلال مداوم مزمن به شمار می رود ؛رپیگمنتاسیون خودانگیخته نادر است و به شکل پریفولیکولی رخ می دهد (شکل 3). خیلی از افراد مبتلا اطلاعات کافی در مورد بیماری خود ندارند. در مطالعه ای،  51.3% بیماران بر این باورند که علت بیماری آنها به مراقبت های پزشکی ضعیف برمی گردد، 30% رفتار شخصی را عامل آن می دانند،25% رژیم غذایی ،21.3% وضعیت و شرایط و 20% دیگر نیز آلودگی هوا را مقصر ابتلا به بیماری می دانند.

اپیدمیولوژی

نکات کلیدی

شیوع ویتیلیگو احتمالا کمتر از 1% است اما این میزان در مناطق مختلف فرق دارد.

زنان معمولا دیرتر از مردان مبتلا می شوند.

شیوع بیماری ویتیلیگو در نوشته ها 0.5% تا 1% بیان شده است. مطالعات گسترده در چین، هند و دانمارک نشان داده است که شیوع بیماری در این کشورها به ترتیب 0.093%،0.005% و0.38% است. منطقۀ گجرات هندوستان بیشترین شیوع وییتیلیگو در دنیا را دارد یعنی حدود  8.8%. زنان و مردان به یک اندازه در معرض این بیماری قرار دارند. اما زنان بیشتر از مردان در صدد درمان آن هستند. میانگین سن آغاز بیماری در افرادی که سابقۀ خانوادگی مثبت دارند، زودتر است و از 7.7% تا بیش از50% می باشد. شیوع ویتیلیگو در زنان جوان( 30 سال) به طور معنی داری بیشتر از مردان جوان است. شیوع اوج زنان در دهۀ اول و در مردان در دهۀ پنجم زندگی میباشد. تشخیص ویتیلیگو در تابستان و بهار بیشتر است(64.4%).

خلاصه

ویتیلیگو یک اختلال پیگمنتی است که منجر به ماکولهای سفید میشود که در هر مقطع زمانی از طول زندگی ظاهر میشوند و از نظر فیزیولوژیکی مخرب و زیانبار هستند.

ویتیلیگو در تمام تیپ های پوستی رخ می دهد و تناوب آن در زن و مرد یکسان است.

با وجود انکه اختلالات مربوط به کمبود پگمنت تفاوت گسترده ای با هم دارند، اما برای تشخیص این بیماری بیوپسی به ندرت لازم می شود.

فرضیه ها گوناگونی در مورد اتیولوژی و همینطور شواهد زیادی که موید ارتباط پدیدۀ اوتوایمون با زمینۀ ژنتیکی زیرساختی میباشند مطرح شده است.

شکل 1:ویتیلیگوی سگمنتال در سمت چپ شکم و کشالۀ ران

شکل 2.پدیدۀ کوبنر در سطح مشترک بین چفت فلزی ساعت مچی و سطحی ونترال(شکمی) مچ دست.

 شکل 3.رپیگمنتاسیون خودانگیخته که به شکل فولیکولی رخ می دهد.

نکات کلیدی

ویتیلیگو آسیب قابل توجه به کیفیت زندگی وارد می کند.

زنان عموما بیشتر از مردان تحت تأثیر این اختلال قرار می گیرند.

ارزشیابی کیفیت زندگی بیمار در دوران ابتلا به بیماری اهمیت دارد.

ویتلیگو یک اختلال فیزولوژیکی مخرب است. حقیقت امر این است که وقوع بیماری در نواحی روباز(صورت و دست ها) تأثیر عمده ای بر عزت نفس و خودشناسی دارد. درک برخی از جوامع از ویتیلگو بسیار پیش پا افتاده و ناچیز است و بر این باور هستند که این بیماری یک از علائم لپروسی(لپروسی) یا عفونت انتقال یافته از رابطۀ جنسی است. در این جوامع زنان مبتلا به ویتیلیگو در مسائلی چون ازدواج و یافتن فرصت های تحصیل و شغلی با مشکل مواجه هستند. بسیاری از بیماران نگران وخیم تر شدن بیماری هستند. این امر زندگی آنها را تحت تأثیر قرار داده و نوعی احساس خجالت ، افسردگی، شرم در این بیماران پدید می آورد. ارزشیابی کیفت زندگی (QOL) باید در طی اولین مشاوره انجام گیرد. چرا که ارزشیابی شدت بیماری از نظر بیمار و پزشک با هم متفاوت است و برای ارشزیابی میزان رضایت بیمار، QOL باید در طول مدت درمان پیگیری شود. نمرات شاخص کیفیت زندگی درماتولوژی(DLQI) از 4.82 تا 14.72 است که در زیرمقیاس های(subscales) خاص(احساسات،پوشش،مسائل اجتماعی و اوقات فراغت) از مبتلایان پسوریازیس وخیم تراست. مطالعات حاکی از آن است که ویتیلیگو در مقایسه با اگزمای دست و پسوریازیس در فشار روحی و عاطفی سهم دارد و اینکه زنان بیشتر از مردان از ابتلا به این بیماری رنج می برند. در مطالعه ای بر رو 158 بیمار مبتلا به ویتلیگو نشان داده شد که نژاد سیاه و سفید بر میزان آشفتگی و ناراحتی ناشی از این اختلال تأثیری ندارد. مبتلایان به اختلال ویتیلیگو با مشکلات جنسی و بسیاری از مشکلات فیزولوژیکی مانند اختلال خواب، افسردگی، اضطراب و افسرده خویی و اختلال سازگاری مواجه بودند. متغییرهای طبی مانند مدت بیماری، درگیری سینه و صورت، درمان های قبلی، تیپ پوستی تیره تر، شدت بیماری بر اساس ارزشیابی بیمار و میزان بیماری، QOL ضعیف تری را پیش بینی می کنند.

تشخیص

نکات کلیدی

ویتلیگو را به سه گروه لوکالیزه،ژنرالیزه و یونیورسال تقسیم می کنند.

ویتیلیگو  نوعا در نواحی مالش (friction) پیشرفت می کنند که نشان دهندۀ کوبرنیزاسیون است.

از یک لامپ Wood می توان در تشخیص استفاده کرد؛ بیوپسی به ندرت لازم میشود.

Ponctue' و quadrichrome از نمونه های نادر ویتلیگو هستند

ماکول ها یا پچ های  سفید یکنواخت، مجزا با حاشیۀ محدب پوست نرمال را احطه مکند. با وجود این خارش اسمپتوماتک معمولا گزارش شده است. ویتیلیگو در نواحی که معمولا هایپرپگمنت میشوند مانند صورت (periorificial)، سطح پشت دست، نوک پستان، زیر بغل،ناف، استخوان خاجی (acrum) و نواحی کشالۀ ران inguinal/ anogenital فراوان تر است.

این بیماری در اندام های انتهایی مثل آرنج ها،زانوها،انگشتان و قسمت های تا شوندۀ مچ ها بوجود می آید.کوبرنیزاسیون به صورت تیپیکال است. لئوکوتریکیا(Leukotrichia) اغلب اوقات با دپیگمنتاسیون اپیدرمی مجاور ارتباط دارد.

 تشخیص ویتیلیگو معمولا به صورت طبی و با استفاده از لامپ Wood انجام میگیرد.لامپ Wood دستگاه اشعۀ ultraviolet (UV) دستی است که امواج ultraviolet A (UVA) را با طول تقریبا 365 نانومتر منتشر می کند.لامپ Wood،عکسبرداری و یا میکروسکوپی کانفوکال رفلکتانس در بافت زنده نیز به نمایش پیشرفت ویتیلیگو در طول زمان کمک می کند. انجمن درماتولوژیستهای بریتانیا توصیه هایی برای تشخیص و ارزشیابی بیماران مبتلا به ویتیلیگو ارائه داده اند(جدول 1).

ویتیلیگو معمولا در نواحی درمعرض آفتاب در طول ماه های تابستان و بهار بسیار شایع می شود. آفتاب سوختگی شدید ، بارداری، ترومای پوست و استرس روحی شروع این بیمار را جلو می اندازد. روند پیشروی ویتیلیگو معمولا چه در گسترش ضایعات سانتریفیوژال ویتیلیگو موجود و چه ظهور ضایعات جدید ،کند است. در مطالعه ای، پیشروی بیماری  در 88.8% بیماران دارای سابقۀ خانوادگی مثبت، NSV، مدت بیماری طولانی تر، پدیدۀ کوئبنر و درگیری غشای موکوس(مخاطی) بیشتر است.انتشار بسیار زیاد کوئبنریزاسیون و پیشرفت بیماری در NSV مشاهده شد.ویتیلیگو به سه نوع لوکالیزه، ژنرالیزه و یونیورسال تقسیم بندی میشود.ویتیلیگوی لوکالیزه خود به سه نوع فوکال، (شکل 5)، سگمنتال(درماتومال یا Blaschko-linear؛ شکل 1) و موکوسال تقسیم میشود. ویتیلیگوی ژنرالیزه به صورت آکروفاشال، وولگاریس(شکل 6) یا ترکیبی از هر دو است. ویتیلیگوی یونیورسال بیش از 80% پوست را درگیر می کند. ویتیلیگو ژنرالیزه شایعترن نوع ویتیلیگو است. انگشتان، زیربغل، مچ ها و کشالۀ ران ، اورفک ها((orifices مانند دهان، چشم ها و اندام تناسلی درگیر ویتیلیگوی ولگارس میشوند. SV معمولا در دوران کودکی در درماتوم تریژیمنال همراه با پولیوسیس آغاز میشود و معولا پایدار و همیشگی است. ویتیلیگوی ژنرالیزه بعدها در نواحی در معرض فشار، سایش، و یا تروما آغاز می شود و به صورت ناگهانی افزایش میابد. مو نیز در مراحل بعدی تحت تأثیر قرار می گیرد. غالبا  سابقۀ خانوادگی یا شخصی اختلالات AI وجود دارد. بدترین QOL در بیمارانی دیده میشود که ویتیلیگوی یونیورسال دارند.  comorbidities AI در این بیماران دیده میشود. علاوه بر این، سابقۀ بیماری در این بیماران مثبت است.

ویتیلیگوی ponctue' نادر است؛ ماکول های آملانوتی به شکل کاغذ رنگی و گسسته بر روی پوست عادی یا هایپرپیگمنت رخ می دهند. ویتلیگوی تریکروم(سه رنگی) به رنگ برنزه است که وسعت آن در پوست معمولی و دپیگمنته متغیر است. بر اساس هیستوپاتولوژی، سلول های التهابی، سلول های لانگرهانس و ملانوفاژها در این ناحیۀ برنزۀ متوسط بیشتر از پوست معمولی یا پوست مبتلا به ویتیلیگو است.تعداد ملانوست ها در پوست مبتلا به ویتلیگو بیشتر است و در پوست معمولی کمتر است. ویتیلیگوی کوادریکروم( چهاررنگ) دارای هایپرپیگمنتاسیون حاشیه ایی یا پریفولیکولی بیشتری بود؛ این امر در تیپ های پوستی تیره و در نواحی رپیگمنتاسیون شایع تر است. ویتیلیگوی آبی به دلیل نبود ملانوسیت های اپیدرمی و وجود ملانوفاژهای درمی متعدد رنگ آبی- خاکستری به خود میگیرد. ویتیلیگوی التهابی ( یا وتیلیگوی توام با کناره های ملتهب) بیانگر اریتما در حواشی ماکول های دپیگمنته است.

برای بررسی و کشف دپیگمنتاسون ژنیال در صورت وجود، آزمایش کل پوست بدن الزامی است. میزان تیروتروپتین( هورمون محرک تیروئید) و شمارش کامل کویچه های خون بویژه با پیشرفت علائم و نشانه ها باید لحاظ شود .آنتی بادی های آنتی تیروئید پراکسیداز و یا آنتی تیروگلوبولین بویژه در صورت وجود علائم بیماری تیروئید ارزش صرف وقت را دارند.

شکل 4. ماکول ویتیلیگوی بارز-به دپیگمنتاسیون و حاشیه های محدب توجه کنید.

جدول1:رابطۀ بریتانیایی توصیه های درماتولوژیست ها

تشخیص ویتلیگو در صورت  presentation کلاسیک سرراست و مستقیم است وقتی  presentationاِتیپیکال باشد، موارد برای ارزشیابی تخصصی  باید به درماتولوژیست ارجاع داده شود در افراد بزرگسال مبتلا به ویتیلیگو،ازمایش خون جهت بررسی عملکرد تیروئید باید لحاظ شود Wood’s lamp  در تعیین وسعت و فعالیت ویتیلیگو و همچنین نمایش پاسخ به تراپی می تواند موثر باشد پاسخ به درمان در ویتیلیگو باید در زمینۀ سابقۀ طبی مد نظر قرار گیرد که تشخیص که رپیگمنتاسیون همزمان رخ می دهد اما شایع نیست. متخصصان بالینی باید تأثیرات کیفیت زندگی و سایکولوژیکی ویتیلیگو بر بیماران را مورد ارزشیابی قرار دهند در آزماشات بالینی ویتیلیگو،بهبود بیمار مهمترین مقیاس نتیجه است.

 

با اقتباس از Gawkrodger و دیگران

هیچ سیستم staging استاندارد جامع و بین المللی تا امروز برای ویتیلیگو ارائه نشده است. گروه کار اروپایی ویتیلیگو (VETF) در سال 2007 سیستمی ارائه داد که میزان، staging و گسترش ویتیلیگو را ارزشیابی و برآورد می کند. بواسطۀ یک سیستم staging اصولی، امکان مطالعات اپیدمیولوژیک بین المللی گسترده تر فراهم می شود و در نتیجه ویژگی های اختلال را بهتر و بیشتر می توان شناخت و مقایسات معنادار آزمایشات بالینی با مودالایته های درمانی مشابه یا متفاوت امکان پذیر خواهد شد.

تشخیص افتراقی

نکات کلیدی

- تشخیص افتراقی ویتیلیگو گسترده و وسیع است

- عواملی شغلی و پزشک زاد(iatrigenic) دپیگمنتاسون در ایجاد بیماری هایی مثل ویتیلیگو نقش دارند

-اختلالات رایج با پرزنتاسیون((presentation مشابه، شامل دپیگمنوتوس نووس،هیپوملانوس گوتات ناشناخته و کچلی قرمز رنگ میشود

تشخص افتراقی وتیلیگو گسترده و وسیع است (جدول 2)؛ بااینحال، داشتن سابقۀ خوب بواسطۀ بررسی فیزیکی و کاربرد بجا و مناسب هیستوپاتولوی به تشخصیص آسان و درست کمک می کند (شکل 8). لوکودرمای شیمیایی و ویتیلیگوی شغلی در ابتدا در اثر دپیگمنتاسیون تماسی  ایجاد می شود. اما بعدا به سایر نواحی بدن گسترش میابد. دترجنت ها، عطر، رنگ، شوینده ها، حشره کش ها،کاندوم های لاستیکی ، دمپایی های لاستیکی،کفش و جوراب مشکی، خط چشم، خط لب، رژلب، خمیردندان، مواد ضدعفونی حاوی مشتقات فنولی و صابون "ضد میکروب" حاوی یدید جیوه عامل لوکودرمای شمیایی هستند. ویتیلیگوی شغلی در افرادی بوجود می آید که با مشتقات کاته کولی فنولی مانند اتر مونوبنزیل، هیدروکینن، فنول بوتیل پارترتیاری ، کاته کول بوتیل پاراترتیاری ، فنول آمیل پاراترتیاری ، اتر مونومتیل هیدروکینن و هیدروکینن سر و کار دارند. دپیگمنتاسیون در کفاش ها و کسانی که با ترکیبات حاوی آرسنیک تماس دارند نیز گزارش شده است.دپیگمنتاسیون نووس نوعی هیپوپیگمنتاسیون سگمنتال است که در سال اول زندگی قابل شناسایی است و اندازۀ آن متناسب با رشد کودک  ثابت است(شکل 9).تعداد ملانوسیت ها نرمال است اما تولید پیگمنت ملانین کاهش میابد.با Wood’s lamp، اختلاف بین پوست معمولی و پوست ضایعه دیده نسبت به ویتیلیگو کمتر جلب توجه می کند.  Piebaldismنوع بیماری غالب اتوزومی است که در هنگام تولد خود را نشان می دهد بدین گونه که خط میانی قدامی سر دپیگمنته شده و کاکل موی پیشانی به رنگ سفید در میاید (poliosis). انتشار بر روی پیشانی و ساق پا به تأئید تشخیص بیماری کمک می کند.