اختلالات ویتیلیگو: بررسی جامع؛ قسمت دوم، گزینه ها و شیوۀ درمان Vitiligo: A comprehensive overview Part II: Treatment options and approach to treatment

نکات کلیدی:

مدولایته های مختلف- هم مرسوم و آلترنیتیو و هم سرجیکال و غیرسرجیکال- برای درمان ویتلیگو استفاده میشوند.

در افراد مبتلا به بیماری سرکش و گسترده هدف دپیگمنتاسیون یا استتار است.

ویتیلیگو می تواند به لحاظ اجتماعی و فیزیولوژیکی مخرب و آسیب رسان باشد. چرا که در حال حاضر هیچ درمان قطعی و شناخته شده برای آن وجود ندارد و هدف از درمان های موجود ایجاد یک وقفه در پیشروی بیماری مانند رپیگمنتاسیون و دستیابی به یک نتیجۀ سطحی قابل قبول می باشد. در این مقاله درمان مدولایته هایی که در حال حاضر برای بیماران مبتلا به ویتیلیگو وجود دارد مورد بررسی قرار خواهد گرفت و با مرور نوشتجات جامع، تأثیر آنها در مقایسه با یکدیگر ارزیابی خواهد شد. تراپی های سرجیکال و غیرسرجیکال مرسوم همگام با درمان های نوید بخش جدید و گزینه های  مورد بحث قرار خواهد گرفت. با وجود اینکه برای این بیماری درمان وجود دارد اما بسیاری از بیماران همچنان در تمام طول عمر خود با این بیماری دست و پنجه نرم می کنند. به همین دلیل،متدهای مقابله با بیماری های مادام العمری به عنوان قسمت فرعی وکمکی برای بیماران مبتلا به این بیماری سرسخت مورد خطاب قرار می گیرد.

عوامل تشخیصی فردی

نکات کلیدی

درگیری موکوسال، سابقۀ خانوادگی ویتیلیگو، کوبنریزه شدن و ویتیلگوی غیرسگمنتال با پیشروی بیماری در بیمارانی که تراپی دریافت نکردند، ارتباط داشت.

بیماران جوانتر یعنی افرادی که از آغاز بیماری در آنها مدت زیادی نمی گذشت و دارای پوست تیره تر، و ضایعات روی صورت، گردن و تن خود بودند بهترین پاسخ را به تراپی نشان دادند.

مشورت بیماران درمورد گزینه های درمانی باید آنها را با انتظارات واقع بینانه مواجه کند. درک و آگاهی از عوامل و فاکتورهای تأثیرگذار بر پیش بینی بیماری و پاسخ به درمان نقش مهمی در روند موفقیت دارد. در کل، بیمارانی که ویتیلیگو در خانوادۀ آنها سابقه داشته و مواردی چون دخالت موکوسال،پاسخ مثبت کوبنر (Koebner) و ساب تایپ(Subtype) غیرسگمنتال ویتیلگو (NSV) در آنها وجود داشته، معمولا پیشروی وضعیت آنها بدون تراپی خواهد بود. بهترن پاسخ در بیماران جوانتر، تیپ های با پوست تیره تر و ضایعات صورت، گردن و تن دیده می شود. اندام های انتهایی دیستال در برابر مدولایته های غیرسرجیکال معمولا سرسخت هستند.

نکات کلیدی:

کورتیکواستروئیدهای توپیکال از تراپی های کمکی و خط اول  رایج به شمار می روند.

کورتیکوستروئیدهای توپیکال از موثرترین مونوتراپی ها به شمار میروند و همراه با تراپی نوری (light trapy) بهترین نتایج را حاصل می کنند.

کورتیکواستروئیدهای سیستمیک روند بیماری را به طور موثر متوقف می کند و باعث رپیگمنتاسیون می شوند؛ بااینحال فقدان و کمبود پروفایل ایمن بودن و پارامترهای دوز  بهینه  وجود دارد.

اثرات جانبی کورتیکواستروئیدها، کار درمان را با محدودیت مواجه می کند؛holidayهای منظم استروئیدی توصیه می شود؛

کورتیکواستروئیدها ((‍CSsها معمولا به عنوان تراپی کمکی و خط اول در درمان ویتیلیگو مورد استفاده قرار می گیرند. کارایی و اثربخشی آنها به مدولاسیون پاسخ ایمن بودن بستگی دارد.  مطالعات انجام گرفته فراوانی سلول های التهابی در بیماری ویتیلیگو و چیرگی ماکروفاژها  و سلول های T را نشان داده اند. افزایش آنتی بادی و تخریب ملانوسیت توسط مکمل  نیز در گزارشات ذکر شده است. درمان با ‍CSs باعث کاهش روند این تخریب می شود و ظاهرا منجر به افزایش جمعیت ملانوسیت و تولید ملانن در پوست مبتلا به ویتیلیگو می شود.

خلاصه

گزینه های درمانی متعددی برای ویتیلیگو وجود دارد.  اما درمان قطعی آن هنوز در دست نیست.

درمان های غرسرجیکال شامل توپیکال،سیستمیک،فوتوتراپیری،کموفوتوتراپی و لیزرتراپی میشود.

گزینه های سرجیکال شامل گرافت پوست و ترانسپلانت سوسپانسیون ملانوسیت میباشد.

تراپی های آلترناتیو،استتار،سایکوتراپی و دپیگمنتاسیون برای بیماران مبتلا به ویتیلیگو مفید فایده خواهد بود.

اثربخشی درمان با توجه به مدت و شیوع بیماری ،نوع ویتیلیگو و استفاده از آن در تلفیق با سایر مدولایته ها متغییر است.

شکل 1: فولیکولیتیس استروئیدی ناشی از مصرف روزانۀ کلوبتازول پروپیونات 0. 05% به مدت 3 هفته در یک بیمار مبتلا به ویتیلیگوی سگمنتال

اثربخشی کورتیکواستروئیدهای توپیکال

مطالعات پلاسیبو اثربخشی مونوتراپی CS را تأیید می کنند. میزان پاسخ در کودکان نسبت به افراد بالغ بیشتر بود؛ ضایعات سر و گردن معمولا بیشترین پاسخ را به درمان نشان می دهند.  Kwinterو دیگران در بررسی 101 کودک درمان شده با ‍CSs به تنهایی، میزان پاسخ را 64% گزارش کردند. میزان رپیگمنتاسیون کامل  49. 3% گزارش شده است. براساس مطالعات مقایسه ایی، ‍CLS های توپیکال موثرترین گزینه از نظر بالینی برای درمان توپیکال هستند. میزان رپیگمنتاسیون بیماران درمان شده با ‍CLs  توپیکال نسبت به بازدارنده های کلسینورین توپیکال نسبتا بیشتر بود.  Westerhof و دیگران متوجه شدند که میزان رپیگمنتاسیون با فلوتیکازون (فلوتیکازون) توپیکال همانند رپیگمنتاسیون فوتوتراپی اشعۀ ultraviolet A  (UVA) میباشد.  فلوتیکازون وقتی در تلفیق با فوتوتراپی UVA بکاربرده شد، میزان رپیگمنتاسون در مقایسه با کاربرد هر دو مورد به صورت مونوتراپی حدود 3 برابر افزایش یافت.  با وجود اینکه ‍CLs سیستمیک در حال حاضر به عنوان درمان مرسوم ویتیلگو تلقی نمی شوند اما با القای ضد ایمن بودن می توانند مفید و موثر واقع شوند.

در برخی مطالعات گسترده در این زمینه اثربخشی و ایمن بودن ‍CLs  ارزیابی شد.  Seiterو دیگران دریافتند که استعمال درون وریدی روزانه 8 mg/kg متیل پرینیزولون به مدت 3 روز در بیماران مبتلا به ویتیلیگوی ژنرالیزه منجر به توقف پیشروی بیماری در 58% و رپیگمنتاسیون در 71% بیماران شد. استعمال 10 mg  دگزامتازون به مدت دو روز متوالی هفته ای یک بار به مدت 24 هفته میزان مشابه توقف پیشروی بیماری را نشان داد اما فقط در37. 6% بیماران باعث رپیگمنتاسون شد.  سایر مطالعات نیز همین میزان پاسخ یعنی رپیگمنتاسیون 75% (در 5% موضوعات)را تأیید کردند. در صورت استفاده از یک درمان کمکی همراه با فوتوتراپی، پاسخ رپیگمنتاسیون استروئیدهای دوز پالس اورال(خوراکی) با فوتوتراپی اشعۀ ultraviolet B (NBUVB) در مقایسه با پسورالن به همراه هم UVA و هم فوتوتراپی های UVB پهن باند ، به بیشترین میزان بود.

ایمن بودن

یکی از اصلی ترین عواملی که استفاده از ‍CLs را محدود می کند، اثرات جانبی آنها است. اثرات جانبی تراپی توپیکال شامل آتروفی اپیدرمی، telengectasia، striae distensae، فولیکولیتیس استروئیدی(شکل 1) و تأثیرات جانبی ربایش سیستمیکی می شود.  در کودکان تحت درمان با ‍CLs توپیکال پرقدرت و باقدرت متوسط ، اثرات جانبی لوکال تا 26% گسترش یافت و در تماس های بعد با بیماران مشخص شد که سطح کورتیزول در 29% بیماران غیرعادی بوده است. در درمان ضایعات سر و گردن، سطوح کورتیزول ،بیشترین تأثیرپذیری را از خود نشان دادند و جالب توجه است که با قدرت استروئید هیچ ارتباطی نداشتند.

‍CLs سیستمک باعث بیخوابی،آکنه،آشفتگی، اختلالات قاعدگی،افزایش وزن، پرمویی و ناتوانی غدۀ فوق کلیوی می شود. در مطالعه ای بر روی بیماران مبتلا به ویتیلیگو که با استروئیدهای درون وریدی درمان شدند، اثرات جانبی سیستمیک به صورت 69%  گزارش شد.  درحالی که  ‍CLs سیستمیک، پتانسیل درمان بیماران مبتلا به ویتیلیگو را دارد، اطلاعات ناکافی در مورد اثربخشی و پارامترهای دوز بهینه ضرورت تحقیقات بیشتر را هشدار می دهد.  

توصیه ها

‍CLs توپیکال معمولا به عنوان یک تراپی خط اول ایمن در نظر گرفته می شوند. ضایعات سر و گردن بیشترین میزان پاسخ را داشتند. اما نگرانی در مورد ربایش سیستمیکی همچنان وجود دارد. تأثیرات جانبی لوکال مانع مصرف بلند مدت و نمایش مکرر و مصرف ((holidays منظم استروئید می شود.  ‍CLs سیستمک می توانند پیشروی بیماری را متوقف کنند و باعث رپیگمنتاسیون در بیماران مبتلا به ویتیلیگوی پیش رونده شوند. با اینحال، اثربخشی، ایمن بودن و پارامترهای بهینۀ دوز آنها همچنان مشخص نامعلوم است.  تلفیق ‍CLs با تراپی نوری صرفنظر از مسیر، ظاهرا باعث بهبود نتایج می شود.

بازدارنده های کلسینورین توپیکال

نکات کلیدی

بازدارنده های کلسینورین توپیکال در مقایسه با کورتیکواستروئیدهای توپیکال نتایج نسبتا ضعیف تری می دهند.

بازدارنده های کلسینورین تأثیر لیزر تراپی و پرتودرمانی را افزایش می دهند.

بازدارنده های کلسینورین توپیکال برای کاربردهای کوتاه مدت و تناوبی ایمن هستند

زمینه

بازدارنده های کلسینورین(CIs) در درمان ویتیلیگو مفید هستند. چرا که دارای تأثیرات immunomodulatory بدون تأثیر جانبی CS هستند. کلسینورین یک پروتئین درون سلولی در سلول های دندریتی و لمفوسیت ها میباشد. این پروتئین زمانی که فعال میشود به عنوان عامل رونویسی سیتوکینن مثل interleukin-2 (IL-2) و نکروز تومور فاکتور آلفا (TNFa)عمل می کند. بیماران مبتلا به ویتیلیگو در مقایسه با کنترل های سالم باافزایش IL-10، TNFaو اینترفرون-گاما مواجه شدند. درمان با تاکرو لیموستاکرولیموس باعث کاهش تعداد TNFa بافت و پیشرفت تکثیر ملانوبلاست و ملانوسیت شد. در حالی که اطلاعات بسیار کمی دربارۀ کاربرد سیکلوپورینسیستمیک در درمان ویتیلیگو وجود دارد، تاکرولیموس و پیمکرولیموس توپیکال هر دو کاربرد موفقیت آمیز داشتند.

اثربخشی

بسیاری از مطالعات بالینی جزئی با ارزیابی بعد از 3 و 6 تراپی ماه اثربخشی پیمکرولیموس و تاکرولیموس توپیکال را تأیید کردند. میزان پاسخ بین 63% تا 89% بود و بهترین نتایج در ناحیۀ سر و گردن مشاهده شد. میانگین میزان رپیگمنتاسیون از 26% تا 72. 5% میباشد. علاوه بر این انسداد شبانه تأثیر بر بازو و ساق پا که قبلا نسبت به تراپی توپیکال پاسخ نمی دادند را بیشتر می کند.  CIs در مقایسه با ‍ CSs توپیکال میزان رپیگمنتاسون معادل نسبتا کمتری تولید می کند. اما تأثیر در جریان درمان زودتر رخ می دهد.

CIs همانند تراپی کمکی عمل می کنند. با وجود اینکه در یک آزمایش کنترل شدۀ پلاسیبوی دابل بلایند و رندومی محدود افزودن  تاکرولموس توپیکال به فوتوتراپی NBUVB هیچ فایده و تأثیری نداشت، اما در سایر مطالعات نشان داده شد که میزان رپگمنتاسیون در 42% ضایعات بیماران مبتلا به ویتیلیگوی سرسخت پایدار مزمن بیش از 50% است و اینکه تراپی تلفیقی می تواند باعث بهبود بیشتر ضایعات صورت شود. در مطالعات انجام شده بر روی تاکرولیموس همراه با لیزر اگزایمر 308-nm نتایج امیدوارانه تری نشان داده شده است.  Passeronو دیگران متوجه شدند که تلفیق تاکرولیموس با یک تراپی لیزری  308-nm منجر به میزان پاسخ 100% می شود که 70% رپیگمنتاسون 75 درصدی حاصل می شود. تأخیر آغاز رپیگمنتاسیون در ضایعات تحت درمان با تراپی تلفیقی کوتاه تر بود.

ایمن بودن

CIs توپیکال برای کاربرد بلند مدت متناوب و کوتاه مدت ایمن و بی خطر است. تأثیرات جانبی شایع شامل اریتما، خارش، سوختگی و سوزشمیباشد. هایپرپگمنتاسیون و آکنه کمتر می باشد. به عنوان یک اقدام پشگیرانه، تجدیدنظرها در مورد برچسب محصول تأییدی سازمان غذایی و دارویی آمریکا( FDA) برای CIs توپیکال در ‍‍ژاونویۀ 2006 به خاطر خطر نظری ناشی از کاربرد سیستمیک CIs در متقاضیان پیوند عضو و مطالعات حیوانی بود. این موضوع در جای خود بحث برانگیز است. بااینحال هنوز داده هایی در تأیید از ارتباط بین CIs توپیکال و سرطان در دست نیست. اطلاعات گستردۀ ایمن بودن بیش از 20000 شرکت کننده در آزمایشات بالینی با استفاده از پماد تاکرولیموس آنالیز شده است. تا کنون شواهدی دال بر افزایش خطر سرطان پوست غیرملانومایی یا لنفومی  در استفاده از پماد تاکرولیموس در افراد بزرگسال یا کودکان وجود ندارد.

توصیه ها

CIs توپیکال به خاطر استعمال بلند مدت متناوب و کوتاه مدت (2-4 هفته) در بیماران مبتلا به درماتیت آتوپیک مورد تأئید FDA می باشند. بااینحال، نشان داده شده است که استعمال پیمکرولیموس و تاکرولاموس بدون لیبل در درمان ویتیلیگو هم در بزرگسالان و هم در کودکان ایمن خواهد بود. براساس FDA، باید ازاستعمال در بیماران زیر دو سال اجتناب کرد و فقط تاکرولاموس 0. 03%  برای کودکان 2 تا 15 سال مجازاست.  با توجه به عدم اثرات جانبی لوکال و تأثیر قابل مقایسه با ‍CLS توپیکال ، استعمال آنها  به صورت متناوب و بلند مدت و برای کسانی که تحمل ‍CLs را ندارند مناسب و مقتضی است. ضایعات گردن و صورت بهترین پاسخ را نشان می دهند و  occlusion نیز به ضایعات سرسخت اندام های انتهایی کمک می کند.  داده های محدود حاضر نشان می دهد که استعمال توام با فوتوتراپی باعث بهبود نتایج می شود.  با کم کردن استعمال آنها بر روی قسمت هایی مانند صورت می توان نگرانی های پزشک و بیمار در خصوص ربایش سیستمیکی بالقوه را کاهش داد.

شکل 2 درمان دختر بچۀ 2 سالۀ مبتلا به وتیلیگو با کرم تاکرولیموس توپیکال   0. 1%طی دورۀ 6 ماهه .  این روند، هفته ای 3 بار در یک دورۀ ماهۀ دیگر نیز تکرار شد.  (A) قبل از درمان و (B) 1 سال بعد از درمان کامل. (اهدایی دکتر Tania Cestari، دانشگاه ریو گراند دو سول، HCPA برزیل،دانشکدۀ درماتولوژی).

آنالوگ های ویتامین D3

نکات کلیدی

کلسی پوترین به عنوان مونوتراپی نسبت به کورتیکواستروئیدهای توپیکال در خط دوم قرار دارد.

کلسی پوترین یک عامل کمکی موثر برای کورتیکواستروئیدهای توپیکال به شمار میرود.

داده ها و اطلاعات موجود استعمال کلسی پوترین همراه با تراپی نوری را تأیید نمی کنند.

زمینه

کلسی پوترین یکی از آنلوگ های توپیکال ویتامین D3 است که چندین مکانیزم عمل مختلف دارد. در حالیکه به خاطر تأثیر ضدتکثیری اش (antiproliferative) در پیوریازیس استعمال می شود، تأثیرات ایمونومدولیتوری و افزایش پیشرفت ملانوسیت و ملانوژنز در وتیلیگو اثربخش هستند.

در اکثر مطالعات، کلسی پوترین به عنوان تراپی معادل ارزیابی میشود. لیکن برخی آزمایشات بالینی محدود، میزان پاسخ مونوتراپی کلسی پوترین  در کودکان را تا 70% و 78% نشان داده اند و حتی رپیگمنتاسون کامل در 16% بیماران یک آزمایش مشاهده شد و در آزمایش دیگری  55% بیماران با رپیگمنتاسیون 50% مواجه شدند.  میزان رپیگمنتاسیون و پاسخ در کلسی پوترین در مقایسه با ‍CLs توپیکال کمتراست. بااینحال، در صورت ترکیب کلسی پوترین با ‍CLs، میزان رپگمنتاسیون افزایش میابد، تأخیر در آغاز رپیگمنتاسیون کوتاه می شود، تراپی درمانی دربرخی بیماران غیرواکنشی  استروئید پیشین موثر است.

استعمال روزانۀ کلسی پوترین 0. 005% بدون لیبل با ترکیب ثابت و محصولات توپیکال بتامتازون 0. 05% گزینۀ درمانی ساده ایی است. تأثیر کلسی پوترین بر فوتوتراپی نوری هنوز مشخص نیست. در حالی که برخی مطالعات نشان می دهند که افزودن کلسی پوترین به فوتوتراپی NBUVB هچ فایده ایی ندارد و اینکه کلسی پوترین رپیگمنتاسون را عملا به تأخیر می اندازد، سایر مطالعات کاهش تعداد پرتوگیری ها و کاهش دوز مورد نیاز رپیگمنتاسیون بعد ازافزودن به فوتوتراپی های مرسوم PUVA و NBUVB را گزارش می دهند.

ایمن بودن

کلسی پوترین توپیکال ایمن است. تنها مورد نادری که گزارش شده وجود سوزش ملایم است که در اینصورت باید استعمال را بلافاصله قبل یا بعد از فوتوتراپی نوری انجام داد.

توصیه ها

آنالوگ های ویتامین D3 توپیکال هم برای بچه ها و  هم بزرگسالان بی خطر هستند و در تلفیق با ‍CLs توپیکال بیشترین تأثیر را دارند. تأثیر کلسی پوترین بر تراپی نوری بسیار بحث برانگیز است و نیاز به تحقیقات بیشتر دارد. در مورد القای پسوریازیس تأیید شده توسط FDA، سازنده حداکثر 100 g  کلسی پوترین  0. 005%  با ترکیب ثابت و بتامتازون 0. 05% را در هفته توصیه می کند و اینکه میزان استعمال بر روی سطح بدن کمتر از 30% نباشد و تراپی با پماد بیشتر از 4 هفتۀ متوالی (8 هفته برای کرم و محلول) نشود.  

فوتوتراپی

نکات کلیدی

فوتوتراپی اشعۀ ultraviolet B باند باریک بهتر از فوتوتراپی اشعۀ ultraviolet A در درمان ویتیلیگو عمل می کند.

فوتوتراپی در بیمارانی که تراپی توپیکال در انها ناموفق بوده باید متوقف شود. 

فوتوتراپی اشعۀ پسورالن بعلاوۀ ultraviolet A ،شیوع سرطان پوست ملانومایی و غیرملانومایی را افزایش می دهد.

زمینه

اشعۀ Ultraviolet از دهۀ 1800 در درمان بیمارن مبتلا به ویتیلگو مورد استفاده بوده است. مکانیزم عمل دقیق آن هنوز مشخص نیست؛ اعتقاد بر این است که تأثیر تحریک کنندگی ملانوسیت و  immunosuppressive دارد. مطالعات آزمایشگاهی نشان داده اند که فوتوتراپی UVB و UVA هر دو باعث افزایش تکثیر و حرکت ملانوسیت می شوند، و محیط مساعدی را برای رشد ملانوسیت فراهم می کنند و در نهایت مانع اتوایمون میشوند.

اثربخشی UVA

فوتوتراپی UVA همیشه همراه با photosensitizer  پسورالن داده می شود. فوتوتراپی PUVA باعث هایپرتروفی ملانوسیت ها و ملانوزوم های هایپراکتیو می شود (شکل 3). علاوه بر این باعث تحریک ملانوسیتهای فولیکول مو، آزادسازی کراتینوست از عواملی که از رشد ملانوسیت را تقلید می کنند می شود و حضور آنتی ژن های ملانوسیت مربوط به ویتیلیگو در غشاهای ملانوسیت را کاهش می دهد.  این امر از نظر بالینی منجر به رپیگمنتاسیون پریفولیکولی می شود.  PUVA به خاطر درمان وتیلیگو مورد تأیید FDA است لیکن دزو زیاد آن به تنهایی  (15 J/cm2) باعث رپیگمنتاسیون بالای 60% در نیمی از موارد می شود. ضایعات روی  نقاط انتهایی بدن پاسخ دهی کمتری دارند.

اثربخشی UVB

در دهۀ گذشته، فوتوتراپی 311-nm NBUVB جایگزین فوتوتراپی PUVA در دمان ویتیلیگو شده است.  زیرا نشان داده شده است که 311-nm NBUVB از نظر بالینی موثرتراست.  NBUVB باعث تیروزیناز (آنزیم حیاتی در تولید ملانین) می شود و حضور HMB45 بر روی سطح ملانوزوم ها را افزایش می دهد. فوتوتراپی NBUVB وقتی به تنهایی استعمال میشود منجر به رپیگمنتاسیون 41. 6% تا 100% می گردد.  Brazzelli و دیگران متوجه رپگمنتاسیون کامل 68% از ضایعات صورت ،57. 9% گردن و 50% تنه شدند.  در یک مطالعۀ مشابه مشخص شد که تنها 9% دارای رپیگمنتاسیون بالای 75% بودند. بیماران معمولا هفته ای دو یا سه بار با سوزش مواجه می شوند و میانگین دورۀ درمان 10 هفته تا 2 سال است. برای حصول رپیگمنتاسیون 50% در کودکان به طورمتوسط 34 درمان ضرورت داشت. فوتوتراپی NBUVB در مقایسه با PUVA دارای میزان رپیگمنتاسیون معادل یا بالاتر است. مطالعات ثابت کرده اند است که فوتوتراپی  NBUVB در ایجاد پایداری و رپیگمنتاسیون بهتر فوتوتراپی PUVA عمل می کند. بااینحال فوتوتراپی PUVA سریعتر به نتیجه می رسد. تأثیر بلند مدت تراپی های ویتیلیگو در گزارشات معدودی به ثبت رسیده است. رپیگمنتاسیون حاصل از  PUVAدر اکثر بیماران  تا چندین سال حفظ می شود. بویژه در صورتی که درمان تا زمان توقف کامل رپیگمنتاسیون ادامه یابد. بااینحال در مطالعۀ دیگری وقوع مجدد ویتیلیگو در 40% بیماران پس از آغاز درمان PUVA گزارش شد. اطلاعات کافی که در مورد فوتوتراپی UVB و سایر رژیم های فوتوکموتراپی وجود دارد امکان ارزیابی اساسی اثربخشی بلند مدت را فراهم می کند.

ایمن بودن

درجه بندی و نگهداری منظم واحدهای فوتوتراپی برای اطمینان از تحویل صحیح دوز مهم و حیاتی است.  فاز اولیۀ درمان از اهمیت بیشتری برخوردار است چرا که ایجاد شرایط با UVB متعاقبا باعث کاهش حساسیت می شود.  نه تنها دفعات پرتوگیری که کنترل منظم برونداد واحدهای پرتودهی و ثبت رکوردهای دقیق دوزهای استعمال شده نیز اهمیت دارد. درمان های از دست رفته نیازمند تنظیم و تعدیل دوز می باشد.