درمان شناختی-رفتاری در ارتباط با بیخوابی اولیه Cognitive–behavioral therapy for primary insomnia

بیخوابی اولیه (PI) یکی از شرایط شایع و جدی می باشد که تاثیر معکوسی روی عملکرد، وضعیت سلامتی و کیفیت زندگی های میلیون ها فرد در سراسر جهان دارد. اخیرا، هم ماهیت و هم نقش های مکانیزم های عصبی و فاکتورهای ارثی موجود در این فرم بیماری خواب کمتر درک شده اند. با این حال، از قدیم تشخیص داده شده است که میزبان فاکتورهای فیزیولوژیکی و رفتاری، نقش های مرکزی در دائمی ساختن این شرایط ایفا می کند.

همچنین، بیخوابی اولیه (PI) مخصوصا برای درمان های رفتاری که از این مکانیزم های فیزیولوژیکی و رفتاری استفاده می کند، مناسب می باشد. با در نظر گرفتن این مشاهده، عجیب نمی باشد که انبوهی از بررسی های انجام گرفته برای تست و بهبود درمان های بیخوابی رفتاری با نمونه هایی از بیماران بیخوابی اولیه (PI) صورت گرفته اند.

این مقاله به بررسی ماهیت و اهمیتبیخوابی اولیه (PI)  همانند درمان های رفتاری طراحی شده برای مدیریت آن می پردازد. در بخش اول این مقاله، به بررسی تعریف بیخوابی اولیه (PI) و شیوع بیماری و ابتلای مربوطه می پردازیم. سپس، سبب شناسی بیخوابی اولیه (PI) را مورد بررسی قرار می دهیم و توجیه مفهومی برای استفاده از درمان های رفتاری با بیخوابی اولیه (PI) با در نظر گرفتن این فاکتورهای روانشناسی و رفتاری فرض شده برای تحمل این اختلال ارائه می کنیم.

بعد از مرور اجمالی بر درمان های بیخوابی رفتاری رایج از قدیم، درمان بیخوابی شناختی-رفتاری(درمان شناختی- رفتاری (CBT) ) امروزی را توضیح می دهیم و هم کارایی و هم تاثیربخشی بالینی اش را با بیماران دنیای واقعی مورد توجه قرار می دهیم. بعلاوه، مباحث متعدد مربوط به پیاده سازی درمان مانند میزان درمان بهینه، تاثیربخشی اقتصادی و شیوه های ارسال را مورد بحث و بررسی قرار می دهیم و آن دسته از فاکتورهایی را در نظر می گیریم که پذیرش و پیش بینی واکنش نسبت به درمان شناختی- رفتاری (CBT)  را متعادل می سازند. نتیجه گیری خود را با مطرح ساختن محدودیت های فعلی در مقالات بیخوابی درمان شناختی- رفتاری (CBT)  و پیشنهاداتی برای تحقیقات آتی ارائه می کنیم.

تعریف و همه گیرشناسی بیخوابی اولیه (PI)

بیخوابی اولیه (PI) یک عبارت تشخیصی ویژه برای طبقه بندی بیماری خواب انجمن روانپزشکی امریکایی در نسخه های اخیر راهنماهای تشخیصی و آماری می باشد. این گروه تشخیصی ابتدا به صورت تشخیص بیخوابی رسمی در سومین نسخه ی راهنمای تشخیصی و آماری انجمن می باشد و از طریق تجدیدهای بعدی این متن حفاظت شده است.

ضوابط تشخیصی بیخوابی اولیه (PI) که در جدول 1 لیست شده اند، نقش اصلی یا مرکزی اختلال خواب/بیداری استفاده شده در تعریف این شرایط را برجسته می سازد. در واقع، این ضوابط مشخص می سازند که تشخیص بیخوابی اولیه (PI) زمانی در نظر گرفته می شود که بیخوابی تنها در طول دوره ی اختلال بیخوابی اولیه یا روانپزشکی دیگر روی ندهد و نتیجه ی مستقیم اختلال پزشکی کلی یا استفاده/ سواستفاده ی ماده نمی باشد. همچنین، بیخوابی اولیه (PI) احتمالا به بهترین نحو به صورت تشخیص بوجود آمده توسط محرومیت دیگر فرم های اصلی و جانبی اختلال خواب درک شده است. به هر حال، بیخوابی اولیه (PI) می تواند معمولا از مصاحبه ی بالینی تشخیص داده شود، همانطور که آزمایش های آزمایشگاهی گران و زمان بر به ندرت برای تشخیص بیخوابی مورد نیاز می باشند.

جدول 1

ضوابط تشخیصی برای بیخوابی اولیه (PI)

شکایت غالب مشکل حفاظت از خواب یا خواب غیرتجدیدی برای حداقل 1 ماه می باشد.

اختلال خواب منجر به پریشانی بالینی یا اختلال در حیطه های عملکرد اجتماعی، شغلی یا دیگر حیطه های مهم می شود.

اختلال خواب به صورت متقابل در طول دوره ی حمله ی خواب، اختلال خواب وابسته به تنفس، بیماری خواب ریتم شبانه روزی یا نابهنجاری خواب روی نمی دهد.

بیماری به صورت متقابل در طول دوره ی اختلال ذهنی دیگر روی نمی دهد/

اختلال به علت تاثیرات روانشناسی مستقیم ماده یا شرایط پزشکی کلی نمی باشد.

بررسی های همه گیرشناسی نشان می دهند که 9 تا 15 درصد جمعیت کلی از برخی حالت های بیخوابی مزمن رنج می برند، در حالیکه بین 1 و 2 درصد از ضوابطی برای بیخوابی اولیه (PI) پیروی می کنند. تشخیص های بیخوابی در کل عمدتا در بزرگسالان پیرتر و میان سال می باشند، ولی بیخوابی اولیه (PI) متناوب ترین تشخیص بیخوابی یافت شده در بزرگسالان و جوان ها می باشد.

همچنین، شیوع بیخوابی اولیه (PI) در گروه های سنی نسبتا پایدار می باشد. گرچه اکثر بیماران بیخوابی بدون تشخیص می مانند، بیخوابی اولیه (PI) در درمان های اصلی شایع می باشد و به میزان بیش از 20 درصد از همه ی بیماران بیخوابی می باشد که در مرکز بیماران های خواب خاص قرار دارند. بنابراین، بیخوابی اولیه (PI) به حدکافی شایع به نظر می رسد .

از آنجاییکه بیخوابی اولیه (PI) عاری از عوامل جانبی می باشد، احتمالا آزمایشی برای کم جدی تر گرفتن این مسئله وجود دارد در مقایسه با بیخوابی های ناشی از مشکلات سواستفاده مواد، پزشکی یا روانپزشکی. با این حال، شواهد همه گیرشناسی نشان می دهند که بیخوابی هزینه های درمانی را افزایش می دهد و به میزان 3.5 روز ناتوانی در هر ماه در میان افراد مبتلا می باشد.

همچنین، بررسی های متعددی نشان داده اند که شاکیان بیخوابی اولیه (PI)، بیماری های افسردگی قابل توجهی را در طول مصاحبه ی اولشان گزارش کرده اند که در 1 تا 45 سال بعد از کنترل دیگر پیش بینی های عمده مشخص شده است. بعلاوه، بیخوابی اولیه (PI) در رابطه با بهره وری کاهش یافته، تصادف های مرتبط با کار، مصرف الکل افزایش یافته، تنزل های جدید در پیری و حالت کلی سلامتی ضعیف می باشد. بنابراین، هنگام مواجهه ی بالینی، بیخوابی اولیه (PI) درمان به موقع، موثر و دیرپا را تضمین می کند.

سبب شناسی

اخیرا مکانیزم های مربوط به پاتو فیزیولوژی بیخوابی اولیه (PI) کمتر درک شده است. کمبودها در ملاتونین درونی یا رسپتورهای benzosodiazeبیخوابی اولیه (PI)ne و بیش فعالی کورتیکوتروفین با آزادسازی نورون های عامل در سبب شناسی بیخوابی اولیه (PI) مهم بوده است. با این حال، اهمیت سبب شناسی این فاکتورها هنور باید به صورت ضمنی مورد بررسی قرار گیرند.

همچنین یافته های اخیر نشان دهنده ی تمایل خانوادگی به سوی توسعه ی بیخوابی اولیه (PI) نشان می دهد که فاکتورهای ژنتیکی یا ارثی نقش مهمی در سبب شناسی این شرایط ایفا می کنند. تاکنون، انحرافات ژنتیکی مربوط به بیخوابی اولیه (PI) مورد شناسایی قرار نگرفته اند، بنابراین احتمال دارد که تمایل های خانوادگی به سوی این بیماری بیخوابی بیشتر به علت یادگیری/مدل سازی می باشند تا انتقال ژنتیکی.

  با وجود اطلاعات محدود در مورد پاتو فیزیولوژی و ارث، استدلال کلی وجود دارد که این شرایط توسط ایفای نقش مکانیزم های شناختی و رفتاری به صورت نشان داده شده در شکل 1 همیشگی می شود. تنظیم مرحله برای مشکل خواب ثابت، میزبانی از بی نظمی های شناختی مانند استنادهای بد در مورد عوامل بیخوابی، ادراکات بد در مورد نیازهای خواب و تاثیرات کم خوابی، و اعتقادات بدکاری در مورد تمرین های بهبود خواب می باشد.

شکل1

این شناخت ها در مقابل از عادت های اختلال خواب و واکنش های احساسی مشروط حمایت و نگهداری می کنند که خواه با مکانیزم های زمانبندی خواب نرمال تداخل دارند، خواه به صورت موانع محیطی/رفتاری برای خواب استفاده می شوند. به عنوان مثال، خواب هنگام روز یا صرف زمان زیاد در تختخواب در پیگیری خواب فراری غیرقابل پیش بینی ممکن است تنها برای تداخل با مکانیزم های هموستاتیک بدن به کار گرفته شوند که به صورت اتوماتیک برای افزایش محرک خواب در مواجهه با بازه های افزایشی بیداری عمل می کنند.

به طور متناوب، عادت ماندن در رختخواب، که خواب شبانه ی ضعیفی را به همراه دارد ممکن است مکانیزم های ساعتی یا شبانه روزی بدن را مختل سازد که از زمانبندی خواب و بیداری در 24 ساعت روز کنترل می کند. بعلاوه، رابطه ی مکرر خواب و اتاق خواب با تلاش های خواب ناموفق ممکن است در نهایت منجر به انگیختگی مشروط اختلال خواب در محیط خواب خانه شود.

در نهایت، ناتوانایی برای ادامه ندادن به کارهای درخواست ذهنی و تخصیص زمان به حد کافی قبل از رفتن به رختخواب ممکن است به صورت مانع خواب عمده در طول بازه ی خواب بعدی شود. در کل، همه ی این فاکتورها ممکن است در دائمی ساختن بیخوابی اولیه (PI) نقش داشته باشند.

جدول 2. درمان های رفتاری متداول برای بیخوابی اولیه (PI)

نوع درمان	شرح درمان
درمان تسکینی	تکنیک های متعدد استفاده شده برای درمان بیخوابی اولیه (PI) شامل تسکین عضلات، تسکین غیرفعال، آموزش خودزاد، بیوفیدبک، آموزش تصویرسازی ذهنی، وساطت و هیپنوتیسم می باشند. هدف درمان، کاهش یا حذف انگیختگی شناختی و/یا رواشناسی اختلال خواب می باشد. صرفنظر از استراتژی تسکینی استفاده شده، درمان شامل انجام ورزش های درمانی خاص و آموزش مهارت های تسکینی در ول چندین جلسه درمان می باشد.
درمان کنترل محرک	این راهکار برپایه ی این فرضیه می باشد که هم زمانبندی و هم تنظیمات خواب در رابطه با تلاش های ناموفق خوابیدن مکرر می باشند و در طول زمان نشانه های مشروط برای انگیختگی می شوند. در نتیجه، هدف این درمان، مرتبط سازی مجدد رختخوات و اتاق خواب با تلاش های موفق خوابیدن می باشد. در عمل، این درمان به آموزش بیمار نیاز دارد: 1) رفتن به رختخواب تنها زمانی که احساس خواب آلودگی می کنید. 2) مشخص ساختن زمان بیداری استاندارد، 3) بیرون آمدن از رختخواب هر زمان که بیدار شدید؛ 4) خودداری از خواندن، تماشاکردن تلویزیون، خوردن، نگرانی و دیگر رفتارهای ناسازگار با خوابیدن در رختخواب/ اتاق خواب و 5) خودداری از چرت میان روز دستورالعمل های کنترلی محرک می توانند در یک ویزیت مدیریت شوند ولی ویزیت های دوره ی بعد از درمان برای سهولت مطلوبیت مفید می باشند.
درمان محدودیت خواب	درمان محدودیت خواب، اختلال خواب شبانه را در اصل با محدودساختن زمان تخصیص یافته برای خواب در هر شب کاهش می دهد، طوریکه در نهایت زمان سپری شده در رختخواب با نیازمندی خوابیدن فرد مطابقت دارد. این درمان معمولا با محاسبه ی میانگین زمان خواب فرد از بازه ی خوابی که به مدت 1 تا 2 هفته نگه داشته می شود، شروع می شود. تجویز زمان بودن در رختخواب ممکن است در ATST یا در مقداری برابر با ATST بعلاوه ی میزان زمانی که برای نماش بیداری شبانه ی نرمال در نظر گرفته می شود، تنظیم شود. در ویزیت های بعدی، TIB ممکن است به میزان کمتر یا بیشتر از 10 تا 30 دقیقه بسته به کارایی خوابیدن بیمار و عمل بیدار شدن تنظیم شود. درمان شامل ویزیت اولیه برای معرفی دستورالعمل های درمان و ویزیت های بعد از درمان برای تغییر تجویز های TIB می باشد.
بهداشت خواب	بیماران در مورد رفتارهای سالم خوابیدن و شرایط محیطی خوابیدن اطلاع می یابند. معمولا تشویق به ورزش روزانه، حذف مصرف کافئین، الکل و نیکوتین، خوردن غذای سبک در زمان خواب و تضمین اینکه محیط خوابیدن ساکت، تاریک و راحت می باشد، می شوند. بهداشت خواب به ندرت به عنوان اقدام اصلی استفاده می شود ولی اغلب به همراه اقدامات دیگر می باشد.

 

درمان های رفتاری برای بیخوابی اولیه (PI)

با در نظر گرفتن نقش های مهمی که عوامل شناختی و رفتاری قبل ذکر شده در دائمی ساختن بیخوابی اولیه (PI) ایفا می کنند، انواع درمان های رفتاری برای این شرایط پیشنهاد شده اند. مرور درمان های متداول برای بیخوابی اولیه (PI) در جدول 2 ارائه شده است. همانطور که در جدول نشان داده شده است، میزبان درمان های تسکینی رسمی برای بیخوابی اولیه (PI) به کار گرفته شده است، از آنجاییکه چنین درمان ها، اضطراب کارایی مربوط به خواب و انگیختگی زمان ماندن در رختخواب را در این شرایط کاهش می دهند.

درمان کنترل محرک که یک راهکار مشروط کلاسیک می باشد نیز متداول گشته است، از آنجاییکه این درمان بیشتر برای بیان زمانبندی مشروط و نشان هایی برای انگیختگی که ممکن است مشکل بیماری را دائمی سازد، مناسب می باشد. در مقابل، فاکتورهای محیطی و مربوط به سبک زندگی که به عنوان موانع خواب استفاده می شوند، هدفشان درمان بهداشتی خواب می شود. در نهایت، درمان محدودیت خواب (SRT)  طراحی شده برای بازیابی خواب نرمال مورد پسند عموم قرار گرفته است.

در طول سال ها، هر یک از این درمان های رفتاری اول، امیدهایی را برای درمان بیخوابی اولیه (PI) نشان دادند، گرچه SCT و SRT موثرین راهکارها بودند. به هر حال، همانطور که در شکل 2 نشان داده شده است، هیچ یک از این مداخله ها، همه ی مکانیزم های دائمی کننده ی بیخوابی اولیه (PI) را نشان نمی دهند. آرامش به انگیختگی مشروط و اضطراب مربوط به خواب نزدیک می شود، ولی به میزان زیادی استنادهای شناختی، هموستاتیک و شبانه روزی را نادیده می گیرد که مشکل خواب را تحمل می کنند.