عوارض جراحی با لیزر Complications of Laser Surgery

مقدمه

شمار درمان با انواع لیزر روند رو به رشدی دارد. ابداعات و اختراعات موجود در تکنولوژی اپتکال و اصلاح ابزارهای موجود پیشرفت های اخیر در درمان بیماران با شمار روزافزون نشانه های زیباشناختی و پزشکی را امکان پذیر کرده است. در حالی که لیزر در دستان پزشکان مجرب و متخصص مطمئن و موثر است، عوارض بالقوۀ مربوط به کاربرد و استفادۀ آن بدیهی نیست. عوارض لیزر را شاید بتوان اینگونه تلقی کرد که هر تأثیر نامطلوب ولو قابل پیش بینی که با درمان لیزری رخ میدهد.  جراح لیزر به منظور درک عوارض بالقوه  باید با اصول اساسی لیزر و نحوۀ به کارگیری این اصول بر ساختارهای خاص پوست آشنا باشد. در نتیجه می توان این اصول و مبادی را در جهت دستیابی به سلامت و درک خطراتی که ذاتا در هر نوع لیزر وجود دارد و اهمیت گزینش صحیح بیمار و ملاحظات آناتومی خاص اعمال کرد.   جزاح لیزر از اینجا به بعد می تواند بر درک عوارض بالقوۀ مربوط به قرائن و نشانه های درمان و نحوۀ جلوگیری و درمان وقوع این عوارض تمرکز کند. به طور قطع این امر در ارائۀ یک عمل لیزر موفقیت آمیز و تحکیم رابطۀ بین بیمار و پزشک امری ضروری است.

اصول استفاده از لیزر

مفهوم فوتوترمولیز گزینشی انقلابی در توسعۀ لیزرهای پزشکی بوجود آورد. این لیزرها با محدود کردن جراحت حرارتی به ویژه به کروموفورهای مورد هدف در پوست کاربرد موفقیت آمیز و مطمئن داشتند. جذب انتخابی یا گزینشی انرژی نوری به عوامل متعددی چون طول موج نو و عمق نفوذ نور، طول دورۀ پالس ، فوئنس و خواص اپتیکی هدف مورد نظر مربوط به بافت پیرامون بستگی دارد. ضایعۀ حرارتی یا ترمال ناخواسته زمانی رخ می دهد که ضایعۀ حرارتی از کروموفور هدف فراتر رود و یا اینکه نور توسط کروموفورهای ناخواسته یا رقیب جذب شود که منجر به دیسپیگمنتاسیون، بلیستر و حتی اسکار می گردد.  درک اساسی اپتیک بافت (اینکه فوتون ها چگونه به هد های ساختاری خاص در پوست فرستاده می شوند) و واکنش های فوتوبیولوژیک  ( پروسه های بیولوژیکی که پس از جذب فوتون های نوری توسط پوست هدف رخ می دهد) برای جلوگیری از عوارض ناخواستۀ مربوط به جراحی لیزر ضروری است. پیشرفت های اخیر تکنولوژی اپتیکال باعث گسترش و فراگیرتر شدن کاربرد منابع ، نور  لیزر، انرژی نوری RF که دقیقا نطبق با اصول فوتوترمولیز گزینشی نیستند شده است. این پیشرفت ها عوارضی نیز به دنبال خود دارند که با مشاهدۀ واکنش فوری پوست به راحتی قابل پیش بینی یا ردیابی نیست. این پیشرفت ها شامل استفاده از طول دورۀ extended پالس با لیزرهای near infrared است که در یک پنجرۀ درمانی باریک برای درمان ضایعات وسکولار پیچیده، منابع intense pulsed light (I PL) که کروموفورهای متعدد در آن به طور همزمان مورد هدف قرار میگیرند و برای تأثیرات بافت مطلوب به رقابت می پردازند وجود دارد و علاوه بر این ابزارهایی که کروموفورهایی که از لحاظ فضایی محدود نیستند مثل کلاژن درمال که در احاطۀ آب است و واحدهای pilosebaceous را مورد هدف قرار می دهند. ازاینرو، واکنش فوری پوست در طیف درمانی مشهود نیست و پیش بینی نقاط انتهایی آشکار درمان را می تواند دشوار باشد. متخصصان لیزر و درماتولوژیست ها باید با پتانسیل عوارضی که این ابزارهای جدید و هم چنین اجتناب و مدیریت آنها در تضمین سلامت بیمار و پیامدهای درمان اپتیکال آشنا باشند.  عوارض ویژه مربوط به این ابزارها در سرتاسر این فصل توضیح داده خواهد شد.

محافظت اپیدرمی

توسعۀ تکنولوژی های cooling پوست که از اپیدرمی در برابر آسیب حرارتی محافظت می کنند و کاربرد فلونس های بیشتر انقلابی در جراحی لیزر بوجود آورده اند منجر به افزایش کارایی و امنیت ابزارهای لیزری شده است.

اهمیت cooling کارآمد پوست با هر ابزار و وسیله ایی را نمی توان نادیده گرفت. cooling ناکارآمد چه به دلیل خطای اپراتور و چه به دلیل cooling ناکارآمد می تواند منجر به ضایعات و آسیب وحشتناک گردد. cooling پوست به سه شکل کلی انجام می گیرد :cooling تماسی، انتقال هوای سرد وcooling اسپری سرماساز (Cryogen) (دینامیک) و بعد، قبل و درحین پالس لیزر اعمال می گردد.

o cooling تماسی شامل کاربرد سادۀ بسته های یخ در سیستم های پیچیده ایی است که هوای سرد و خنک را بین پلیت های شفاف و بی رنگ عبور می دهند.

o cooling دینامیک که سرماساز مایع در آن بلافاصله قبل از پالس لیزر به پوست اسپری می شود از ضریب انتقال حرارتی بالایی برخوردار است و در نتیجه به عنوان کارآمدترین روش cooling پوست پیش از درمان محسوب می شود.

درحالی که پیش cooling پوست برای محافظت اپیدرمی پیش از کاربرد لیزر نور و RF ضروری است روش پیش از cooling و به موازات cooling با کاربرد بلندمدت پالس و گرمایش توده ایی درمی مورد نیاز است.

تمام متدهای cooling پوست قابلیت مواجه با شکست در نتیجه را دارند حال چه به دلیل خطای ابزار و چه کاربرد ناصحیح نمونه های متعددی از شکست در cooling توصیف شده است که شامل کاربرد نادر رولدهای آلومینیومی عدم موفقیت در سردسازی آب، تماس ناکارآمد، حرکت برگشت دهندۀ رئوس مسی و مدت زمان فوران ناکارآمد سرماساز یا کریوژن برای یک فلوئنس یا سایر نقطه ایی مشخص می باشند و منجر به cooling ناکارآمد با افزایش درد و واکنش های نامطلوب بافت در زمان درمان می گردد. بررسی عملکرد صحیح cooling پیش از آغاز درمان لیزری و آگاهی از پتانسیل عدم موفقیتcooling در طی درمان اهمیت دارد. با کاربرد cooling تماسی، قطعه دستی را باید پیش از درمان بازبینی و بررسی کرد تا اطمینان از سرد شدن آن حاصل گردد. درمورد cooling تماسی منفعل که در بسیاری از ابزارهای IPL مشترک است مدت زمان کارآمد تماس پیش از پالس های نوری باید تضمین گردد. تصور اسپری سرماساز یا کریوژن باید پیش از آغاز درمان تست شود و در طی هر پالس لیزر مراقبت شود. واکنش های فوری بافت باید پس از پالس اولیه و قبل از اقدام به درمان و در سرتاسر جلسۀ درمان مشاهده گردد. درد مفرط حین عمل و اریتمای شدید یا خاکستری شدن بافت حاکی از آسیب حرارتی زیاد دارد و از علائم عدم موفقیت در cooling است.

ملاحظات کلی

لیزر و خطای اتاق عمل :

لیزرها به عنوان ابزارهای پزشکی کلاس (Class IV) طبقه بندی می شوند که تماس با آن ها تحت هر شرایطی (مستقیم یا غیرمستقیم) خطرناک است و منجر به ضایعات پوستی قابل توجه می شوند و علاوه براین به عنوان خطر بالقوۀ آتش محسوب می شوند. قوانین کلی متعددی و اقدامات کنترلی ورودی برای لیزرهای کلاس الزامی است. این قوانین در جدول زیر به صورت خلاصه آورده شده است. با کمینه سازی مواجه با گازهای بیهوشی، اکسیژن مکمل و محصولات الکلی در حین عمل می توان از حرارت ناشی از ابزارهای لیزری جلوگیری کرد. لیزرها زمانی که استفاده نمی شوند باید در وضعیت انتظار یا استندبای نگه داشت تا از ایجاد حرارت ناخواسته جلوگیری شود. در هنگام اعمالی لیزر روی بیمار باید از حضور سایر افراد در ناحیۀ انجام عمل خودداری کرد.

لیزرهای کلاس 4 :الزامات کلی و کنترل ورود

1- تمام افراد باید از تمام کنترل های رویه ایی و اجرایی قابل اعمال تبعیت کنند.

2- نظارت مستقیم توسط فرد آگاه و مطلع به عمل لیزر

3- ورود به فضای عمل فقط محدود به افرادی گردد که دخالت مستقیم در عمل دارند.

4- تمام پرسنلی که وارد فضای عمل می شوند باید کاملاً آموزش دیده و مجرب باشند.

5- عینک محافظ لیزر مناسب و کارآمد برای تمام پرسنل در فضای کنترل شدۀ لیزر الزامی است.

6- تمام پنجره ها و وسایل باید کاملاً پوشیده شود تا از فرار پرتوهای لیزر جلوگیری شود.

7- در هنگام عدم استفاده از لیزر باید آن را در جایی نگه داشت یا این که از کار انداخت.

8- واحد عملیات لیزر باید دارای یک دکمۀ کاملاً مشخص باشد که امکان غیرفعالسازی سریع را فراهم سازد.

9- در هنگام استفاده لیزر باید روی در علامت استفاده را گذاشت.

10- عینک محافظ طول موج مناسب باید خارج از اتاق عمل وجود داشته باشد و قبل از ورود به اتاق استفاده گردد.

11- تمام فضای استفاده از لیزر و کنترل های ورودی باید امکان ورود و خروج سریع داشته باشند.

امنیت چشمی (اوکولار) :

چشم بدون محافظ نسبت به تابش و اشعۀ لیزر فوق العاده حساس است. مکان و ماهیت آسیب چشمی به طول موج مورد استفاده و هم چنین مدت زمان و میزان قرارگیری در معرض انرژی تابع بستگی دارد.کروموفورهای اولیۀ چشم شامل ملانین موجود در اپیتلیوم پیگمنتی رتینال، عنبیه، اسکراوکلروئید، هموگلوبین موجود در عروق رتینال و آب موجود در عدسی و قرینه می باشد (جدول 9.1). عدم دید موقتی ناشی از قرار گرفتن اپتلیوم پیگمنتی رتینال در معرض لیزر می باشد اما ساختار اینترا اوکولار دیگری نیز با خطر جدی مواجه هستند. هرگونه عارضه اوکولار یا چشمی بالقوه را باید مورد آزمایش و بررسی چشم پزشکی قرار دارد.

محافظ چشمی خاص طول موج هم برای پرسنل جراحی و هم بیمار امری محتمل است. در هنگام درمان پوست Periorbital باید از لنزهای تماسی متال و عینک های فلزی مخصوص در تمام درمان های فیشیال استفاده کرد. از استفاده از پوشش های محافظتی پلاستیک در هنگام درمان صورت به دلیل خطر ذوب شدن باید اجتناب کرد. عینک های محافظ استاندارد و پوشش های محافظتی پلاستیکی برای کودکان و بچه ها مناسب نیست و در نتیجه یک محافظت ناکارآمد ایجاد می کند. قرار گرفتن در معرض نور قابل رؤیت و nearinfrared (1400 nm - 400) که توسط ملانین موجود در اپیتلیوم پیگمنتی رتینال منجر به عدم دید کامل یا ناقص بسته به میزان آسیب و نزدیکی آسیب به fovea(گودی چشم) می شود. آسیب مستقیم fovea باعث اسکوتومای فوکال و کوری کامل می شود. در حالی که آسیب Parafovcal محدود به التهاب موضعی و ادمای مربوط به فقدان دید موقت می شود. چیزی که غالباً کمتر مورد توجه قرار می گیرد آسیب بالقوه به سایر ساختارهای پیگمنتی بخش قدامی مثل عنبیه و در افرادی که پیگمنت تیره تر دارند در صلبیه می باشد.

قرار گرفتن در معرض طول موج Far infrared و اولتراویولت (10600 nm - 1400) که توسط آب جذب می شود منجر به آسیب حرارتی یا گرمایی به عدسی و قرینه می شود. آتروفی عنبیه و آب مروارید پس از اپیلاسیون (صفحه 161) در صورت عدم استفاده از محافظ چشم رخ می دهد. پتانسیل آسیب و ضایعۀ چشمی حتی در اثر کاربرد صحیح شیلدهای محافظ چشم در برابر اسکاتر اینترا اوکولار در طی لیزر پری اوکولار و درمان نور با پالس شدید نشان داده شده است و در حال حاضر در دست بررسی است.

علائم ضایعات اوکولار یا چشمی با توجه به مکان و ماهیت آسیب متفاوت است. آسیب به قرینه و عدسی در اثر پرتو infrared با سوختگی و درد شدید مرتبط است. قرارگیری در معرض طول موج ها و در طیف قابل رؤیت منجر به ایجاد پس دید (afterimage) در رنگ مکمل پرتو تابیده شده می گردد و با آسیب اوکولار نیمه حاد به اپیتلیوم پیگمنت رتینال ارتباط دارد. آسیب فوتوآکوستیک به رتینا در اثر لیزرهای Q - Switched در زمان قرار گرفتن در معرض پرتو قابل شنیدن است. مهم این که قرارگیری در معرض نور infrarednear با چشم قابل ردیابی است زیرا این قسمت از طیف الکترومغناطیسی غیرقابل رؤیت است. از آن جا که اپیتلیوم پیگمنت رتینال فاقد تحریک عصب(innervation)سنسوری است، در نتیجه آسیب گسترده و فقدان دید فاجعه بار قبل از این که آسیب آشکار گردد رخ می دهد.

انتخاب بیمار :

انتخاب صحیح بیمار و رضایت برای درمان برای دستیابی به پیامدهای موفقیت آمیز امری اساسی است. مهم است که پیش از درمان با لیزر در مورد عوارض جانبی بالقوه درمان اهمیت رژیم مراقبت از زخم ها پس از درمان و داشتن انتظارات به جا به بیمار مشاوره داده شود. عوامل مهمی که باید لحاظ گردد عبارت است از نوع پوست بیمار، وجود tan، سابقۀ اسکار غیرعادی، حساسیت بیش از حد، بیماری بافت های اتصالی و اسکولوپاتی، اختلال پیگمنتی، حساسیت به نور، اورتیکاریای فیزیکی و سابقۀ خانوادگی یا شخصی ویتیلیگو داروهایی که مغایرت های مرتبط برای عمل لیزر به دنبال دارند عبارتند از آسپرین، ریتنوئیدها، تتراسایکلین ها و داروهای مربوط به دیس کرومیا مثل مینوسایکلین و آنتی مالاریاها.