انتقال چربی اتولوگوس: مفاهیم و تکنیک ها Autologous Fat Transfer,evolving concepts and techniques

تاریخچه

تاریخچۀ انتقال چربی به سال 1893 برمی گردد. در این سال گزارشی در این خصوص توسط نوبر (Neuber) مبنی بر انتقال تکه های 1 سانتی متری چربی از بازو به گودرفتگی فیشیال ناشی از tuberculosis ارائه شد. Lexer از چربی برای همیاتروفی فیشیال و اوگمنتاسیون شقیقه ایی(malar) در سال 1910 استفاده کرد. Bruning اولین فردی بود که تزریق چربی از طریق سوزن را در سال 1919 گزارش کرد.Peer در دهۀ 1950 حفظ و بقای 50 – 40 درصدی چربی کاشته شده در 1 سال را بیان کرد. در اواخر دهۀ 1970 و اوایل دهۀ 1980، افزایش علاقه مندی به تکنیک های پیوند چربی با پیشرفت هایی که Illouz در حوزۀ لیپوساکشن به آن ها دست یافت بیشتر شد. چربی را به غیر از روش های قدیمی برش از طریق ساکشن می توان استخراج کرد. گرافت چربی تا زمان کشف Fournier در سال 1985 هنوز به عنوان یک شیوۀ باز و نیمه باز تلقی می شد. Fournier توانست در سال 1985 چربی را به کمک یک سوزن و سرنگ استخراج کند. مجموعیت و شیوع انتقال چربی در نتیجۀ این امر افزایش یافت و تقاضا برای استفاده از تکنیک های مطلوب برداشت، پردازش و تزریق چربی جهت دستیابی به بقای چربی و ماندگاری و دوام نتایج بیشتر شد. تحقیقات و نوشته های علمی دهۀ 1980 محدود به گزارشات تجربی و روایتی درخصوص زیست پذیر سلول به غیر از چند مطالعۀ کنترل شد که اگر وجود داشته باشد می شود.

گرایش های جدید

مفاهیم و تکنیک های مربوط به انتقال چربی در طی این دوره دستخوش تغییر شد. یکی از تغییرات معنی دار در تکنیک تغییر از Overcorrecting به انتقال حجم های کوچک چربی می باشد. این موضوع بیانگر انتقال مفهوم چربی به عنوان یک فیلر دوباره جذب شدۀ موقتی به چربی به عنوان یک گرافت زنده می باشد. در دهۀ 1980 و اوایل دهۀ 1990، قراردادن حجم های بزرگ چربی با دفورمینگ Overcorrection 50% یا بیشتر غیرمعمول نبود. دلیل این امر این بود که تمام چربی جذب می شد و این که Overcorrection منجر به فیبروز بیشتر می شد. میزان جذب مجدد این مقدار حجم غالباً متغیر، غیر قابل پیش بینی و نامتقارن بود. تئوری بقای چربی بر این فرض استوار است که پس از انتقال به سایت گیرنده، چربی کاشته شده آیسکمی می شود. برخی از سلول ها می می میرند و برخی دیگر به صورت adi یا Preadi سالم تا زمان تثبیت منبع خون از پیرامون زنده می مانند. در اواخر دهۀ 1980، Coleman از تئوری بقای گرافت چربی دفاع کرد و روشی با نام لیپوساختار (Lipostructure) ایجاد کرد. وی از قراردادن بسته های کوچک چربی با عبور مکرر در صفحات متعدد بافت حمایت کرد و این گونه استدلال کرد که تأمین خون با این کار بهتر و راحت تر انجام می گیرد. جا به جایی و حمل آتراماتیک آرام سلول های چربی در حفظ و بقای سلول ها ضرورت داشت. سایرین طول عمر بیشتر با حجم های ترزیق کوچک تر و برداشت و پردازش تروماتیک کمتر را گزارش دادند. در سال 1993، Carpaneda و Ribeiro به معتبرسازی این یافته های تجربی پرداختند. آن ها زیست پذیری و موجودیت سیلندرهای چربی با ضخامت های مختلف را با هم مقایسه کردند. آن ها به این نتیجه رسیدند که حجم های ترزیقی کمتر با قطر کمتر از 3 mm زیست پذیری مطلوبی دارند. سلول های چربی زیست پذیر در ظرف مدت 2 ماه تنها در ناحیۀ پیرامونی گرافت های بزرگ تر که دارای قطر 3/5 mm یا بیشتر بودند مورد توجه واقع شدند. هستۀ گرافت های بزرگ تر به دلیل عدم واسکولاریزاسیون دستخوش مکروز شدند. در بازبینی و مرور نوشته های اخیر در این خصوص، انتقال حجم کم مخرج رایج در مطالعاتی بود که طول عمر خوب چربی را گزارش کرده بودند.

در طی دهۀ 1990 و با ورود به قرن 21 نیز متوجه گسترش و تشریح دلالت های منفی در خصوص انتقال چربی شدیم. در دهۀ 1980، چربی معمولاً به صورت مستقیم و زیر ریتیدها یا نقایص بافت نرم (سافت) ترزیق شدند. جراحان زیبایی به کرات به این پی برده اند که ریتیدکتومی به تنهایی ضرورتاً منجر به جوان سازی ظاهر بیمار نمی گردد. Berman مفاهیم سنتی جوان سازی را به شدت و عمیقاً به چالش کشاند و بیان کرد که پوست tant که به واسطۀ رتیدکتومی حاصل شده است. به معنی ظاهر جوان نیست. رو و دیگران ضرورت تصحیح آتروفی بافت سافت و هارد (نرم و سخت) که با افزایش سن به وجود می آید را راستای دسترسی به ظاهر واقعاً جوان شده تأیید و اثبات می کنند (شکل 28.1). اشاره شده است که رتیدکتومی باعث هر چه نازک تر شدن بافت های ساخت می شود که همین امر منجر به تسریع پیر شدن پوست و ظاهر اسکلتی می شود.

علاوه بر تغییرات آتروفیک در بافت های ساخت، در حال حاضر مورد تأیید است که مدل دهی مجدد اسکلت Craniofacial در تمام طول زندگی رخ می دهد و تغییرات بیشتری بر بافت بسیار سافت تشکیل می کند. این مفاهیم مربوط پیری از دیدگاه سنتی از این موضوع نشأت می گیرد. این که پیری به صورت نتیجۀ پتوسیس ناشی از گرانش می باشد. برگرداندن صورت به حجم اولیه در حال حاضر جزء لاینفک جوانسازی فیشیال یا صورت علاوه بر روش های مرسوم می باشد. به منظور برگرداندن حجم کامل صورت مقادیر بیشتری در حدود 20-100 mL یا بیشتر نیاز است.این مقدار در حال حاضر به دلیل ماهیت موقت اکثر فیلرهای سنتتیک با فیلرهای سنتتیک عملی نیست.چالشی که وجود دارد این است که آیا فیلینگ یک furrow با چربی یا جایگزینی حجم کامل فیشیال امکان پذیر است؟ چگونه می توان به طول عمر بهینۀ چربی انتقال داده شده دست یافت؟

بحث های موجود در انجام عمل

انتقال چربی اتولوگوس یک عمل چندمرحله ایی است. بازبینی و بررسی مقالات و ادبیات موجود در این زمینه نشان می دهد که روش صحیح و کامل انجام هر مرحله مورد بحث قرار گرفته است. موضوع بحث بقا و دوام آدیپوسیت و اینکه چه شاخص هایی داری تأثیر مثبت و منفی بر این دوام و بقا می باشند(کادر 28.1). هر یک از این عوامل تا حدودی مورد بررسی قرار گرفته اند اما هنوز پاسخ قطعی هنوز داده نشده است. با وجود اینکه ادبیات موجود فاقد گزارش های روایتی است اما مطالعات عینی متعدد وجود دارد. هی روش عملی برای مستندسازی عینی نتایج وجود ندارد. چربی انتقال سافته بر اساس سلول های چربی ناحیۀ پذیرنده با مارکر هیستولوژیک متمایز لیبل گذاری می شود.تصویربرداری پی در پی با رزونانس مغناطیسی یا اولتراسونوگرافی هزینه بر است و بیمار را در معرض تابش غیرضروری قرار می دهد.اندازه گیری نتیجه با مقادیر متغیر پیری در طی زمان و تغییر وزن با گذشت زمان مشکل تر می شود. از اینرو مجبوریم تا زمان دسترسی به یک ابزار بهتر برای ارزیابی نتیجه به نتایج تصویربرداری تکیه کنیم.

آماده سازی پیش از عمل

معاینۀ فیزیکی و سابقۀ پیش از عمل در جهت غربال وضعیت های پزشکی جدی، عفونت های همراه، دیاتسیس خونریزی و انواع الرژی انجام می شود.مصرف داروهای حاوی آسپرین و عوامل ضدالتهابی غیراستروئیدی دو هفته قبل از جراحی متوقف می شوند.مصرف ویتامین E  و فرمولاسیون های گیاهی خاص باید قبل از جراحی قطع شود. درمان آنتیبیوتیک خوراکی پروفیلاکتیک شب قبل از عمل آغاز می شود: سفالکسین 500 mg خوراکی روزی دوبار به مدت هفت روز یا مینوسایکلین 100 mg خوراکی روزی یک یا دوبار برای بیمارانی که نسبت به مصرف پنی سیلین آلرژی دارند. به منظور به حداقل رسانی خونمردی بالقوه، مفیتون تجویز می شود. در مورد انتخاب ناحیۀ دهنده از قبل با بیمار صحبت می شود. مزیت ها و خطرات و همینطور عواقب پس از عمل بررسی می شود. مهم است که مدت استراحت پس از عمل به بیمار اطلاع داده شود.

جنبه های تکنیکی

برداشت چربی Harvesting

Donor site (ناحیۀ دهنده)

پاسخ به این سوال که کدام ناحیه از بدن بهترین محل دهندۀ چربی است صراحتاً به اثبات نرسیده است . بسیاری از پزشکان قسمت خارجی ران (Outer thigh) را به عنوان یک محل ایده آل انتخاب می کنند چرا که دارای ماهیت غیرفیبروزی (non - fibrous) است و نسبتاً هم بدون رگ (avascularity) می باشد. دلیل منطقی این انتخاب ،وجود بافتی است  با حداقل عروق که بهترین گزینه محسوب میشودو در پریودهیپوکسیک اولیه بعد از ترانسفر(انتقال ) نیز می تواند زنده باقی بماند.

هادسون و همکارانش به این نتیجه رسیده اند که آدیپوسیت ها در ناحیه خارجی ران و کفل (buttock) از بزرگ ترین نوع هستند و دارای بیشترین فعالیت لیپوژیکی می باشند. ادلمان و همکارانش چربی را از مناطق مختلف بدن به موش تزریق کرده و پی بردند که چربی قسمت خارجی ران دارای پایین ترین میزان جذب پذیری است.

به طور حتم میتوان گفت  ، در بسیاری از بیماران ، قابلیت دسترسی به چربی یک فاکتور اساسی بشمار میرود. در واقع شماری از بیماران که در آرزوی بهبود در ظاهر لاغر صورت خود هستند دارای ذخیره های اندک چربی نیز در بدن می باشند و باید چربی را از هر جا که ممکن است به دست آورد. اغلب اوقات ، حداقل از لحاظ تئوری ، نواحی از بدن که در برابر رژیم غذایی مقاوم تر هستند مثل زانو برای این کار پیشنهاد می شوند چرا که سلول های چربی پیوند شده آنان ، در برابر کاهش وزن بیمار در طول زمان مقاوم و ثابت میباشند.

استفاده از لیدوکائین :

در بعضی مطالعات آمده است که لیدوکائین دارای اثر منفی بر روی زیست پذیری سلولی چربی میباشد . این مسئله به وسیله لیدوکائین 1% و لیدوکائین رقیق شده 1/0% نشان داده شده است. بر خلاف این مطالعات اخیر ، کک و همکارانش اثر محلول های مختلف بی حس کننده های موضعی را بر روی میزان زیست پذیری پر یا ایپوسیت ها در محیط آزمایشگاه مورد بررسی قرار داده و به این نتیجه رسیده اند که درست خلاف نتیجه گیری مطالعات اولیه ، درست میباشد . بعد از دورۀ کمون (incubation) برای 30 دقیقه ، و باکمک شبیه سازی زمان در معرض قرارگیری بالینی ،میتوان بالاترین حد زیست پذیری سلولی را در استفاده از محلول های زیر بدست آورد.

از جمله در استفاده از لیدوکائین 1% بالغ بر 80 درصد افزایش زیست پذیری در مقابل آرتیسانین 1% به میزان 55%، روپیواسائین به میزان 51% و پیرلوسائین 26%.

جالب است بدانیم، زمانی که آرتیسائین را در یک لیتر سائین رقیق می کنیم تا یک  بی حسی تورمی (tumescent anesthsia) بدست اوریم ، زیست پذیری تا 85% افزایش می یابد. مطالعه درباره پریپادیپوسیت ها و ادیپوسیت ها می تواند کمک به توضیح این مسئله کند که چرا کاربرد لیدوکائین برای چندین دهه است که در بی حسی donor site (ناحیه کمک کننده) موفق بوده است. میزان مختلف رقیق شدگیدر (tumescent anesthesia) همراه و یا بدون اپیفرین توصیه می شود. آمار (Amar) ترشح محلول klein را بمنظور ایجاد حلقه ای در اطراف هسته ی  چربی که باید برداشته شود ، پیشنهاد داده است تا بدین وسیله تماس با لیدوکائین به حداقل برسد. تعداد کمی از محققان ، استفاده از لاکتیک  رینگر(Ringer) را بجای استفاده از سالین نرمال توصیه کرده اند چرا که محلول حاوی گلوکز می تواند زیست پذیری سلول های چربی را تقویت سازد.

تکنیک های برداشت چربی (Harvesting) :

با کمک  یک ارزیابی آنزیمی از آسیب های وارده به  سلول چربی ، لالیکوس و همکارانش نشان داده اند که فرایند برداشت چربی با کمک ساکشن در مقایسه با استخراج مستقیم چربی نمی تواند آسیب ظاهری به سلول های چربی را افزایش دهد. مطالعات دیگر ی نیز مشخص کرده اند که سلول های چربی برداشت شده به وسیله سرنگ یا machine aspiration و یابا کمک  برداشتن مستقیم چربی دارای زیست پذیری مشابهی هستند. در دو مطالعه نشان داده شده که  ساکشن در فشار منفی ،  سطح پایین سلول ها را از هم گسسته نمی کند (rupture) با وجودی که شکست نسبی سلول ها در فشار 700 mmHgmm و بالاتر دیده شده است . اغلب اوقات مکش (aspiration) با سرنگ در فشار منفی پایین توصیه می شود.

آن دسته از محققانی که طرفدار معتدل ترین روش مکش با سرنگ هستند استفاده از سرنگ 10 میلی را توصیه می کنند تا فشار وکیوم که به وسیله پیستون سرنگایجاد می شود را بیش از 2تا 3 میلی کاهش ندهند. دیگر جراحان با تجربه در این زمینه ، برداشت چربی را با سرنگ های 60 – 20 میلی بدون آسیب به سلول های چربی گزارش داده اند که این فرایند را با کشت سلولی برای بیش از 2 ماه ثابت کرده اند. با وجودی که کانولا ونیدل های مختلفی توصیه  شده ، اما شیفمن و هیرافاتی (Shiffiman&Hirrafati) روش برداشت چربی و تزریق به وسیله کانولای  2 تا 3 میلی و بوسیله یک نیدل با ضخامت 18 را با یکدیگر مقایسه کرده اند. هیچ یک از این موارد سبب disroption (اختلال) سلول های چربی به لحاظ هیستولوژی نمی شوند.

پردازش چربی processing the fat :

زمانی که چربی برداشت می شود فرق نمی کند که بافت بعد از آن ،  نیاز به پردازش قبل از تزریق دارد یا خیر. تمامی پزشکان برای مرحله ی اول فرایندموافق هستند که باید سرنگ ها برای مدت 15 تا 6 دقیقه به صورت ایستاده قراربگیرند تا اجازه داشته باشند به دو بخش مایع حلال (supranatant) و infranatant تفکیک شوند (کل 3 – 28). سپس مایع infranatant به سمت انتهای سرنگ کشیده و بخش چربی در بالای سرنگ قرار میگیرد.

در تحقیق Griffin که از میان جراحان متبحر زیبایی انجام شده، 62% از آنان ، برای شستشوی چربی از سالین و یا لاکتات رینگر جهت زدودن لیدوکائین و یا خون از روی پوست استفاده می کنند. در محیط کشت لیدوکائین نشان داده که ، بر زیست پذیری  سلول های چربی اثر می گذارد و خون نیز در شبیه سازی فاگوسیتوسیس (phagocytosis) سلول های چربی موثر است . بررسی های sommer &satherنشان داده که تمامی محققان موافقند که خون در چربی های پیوند شده باعث تسریع شکست چربی پیوند شده می گردد.